LAPORAN KIPI NON SERIUS KABUPATEN PIDIE TAHUN 2023

Tingkat Pelaporan : Puskesmas Mutiara Barat

Bulan Pelaporan : Januari
Tahun Pelaporan : 2023
Identitas Gejala Yang Dialami
Jenis No Batch Jenis No Batch Tempat
Nama Pemberi Puskesmas Kabupaten Tanggal Lain-Lain
No Jenis Tanggal Umur Vaksin / Exp Vaksin / Exp Pelayanan
Nama Anak Orang Alamat Imunisasi Pelapor Pelapor Imunisasi Demam Bengkak Merah Muntah (Sebutkan
Kelamin Lahir (bln) 1 Date 2 Date Imunisasi
Tua )
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

9
NIHIL
10

11

12

13

14

15

Mengetahui Beureunuen, 09 Februari 2023

Kepala UPTD Puskesmas Mutiara Barat Pengelola Imunisasi

Halimah Tusakdiah, SST.MM.Kes Seri Iryani, Amd. Keb

Nip : 19711026 199203 2 002 Nip : 19761005 200801 2 001
 LAPORAN KIPI NON SERIUS KABUP

Tingkat Pelaporan : Puskesmas Mutiara Barat

Bulan Pelaporan : Februari
Tahun Pelaporan : 2023
Identitas
No
Nama Jenis Batch /
No Jenis Tanggal Umur
Nama Anak Alamat Vaksin 1 Exp
Kelamin Lahir (bln) Orang Date
Tua
1 2 3 4 5 6 7 8 9

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
NIH
12
13
14
15

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Mutiara Barat

Halimah Tusakdiah, SST.MM.Kes

Nip : 19711026 199203 2 002
NON SERIUS KABUPATEN PIDIE TAHUN 2023

Tempat Gejala Yang Dialami

No
Pemberi Pelayan Puskesm Kabupat Tanggal
Jenis Batch /
Imunisa an as en Imunisa
Vaksin 2 Exp Demam Bengkak Merah
si Imunisa Pelapor Pelapor si
Date
si
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

NIHIL
Beureunuen, 09 Maret 20
Pengelola Imunisasi

Seri Iryani, Amd. Keb

Nip : 19761005 200801 2 0
la Yang Dialami
Lain-
Lain
Muntah
(Sebutka
n)
20 21

Beureunuen, 09 Maret 2023

Pengelola Imunisasi

Seri Iryani, Amd. Keb

Nip : 19761005 200801 2 001
 LAPORAN KIPI NON SERIUS KABUP

Tingkat Pelaporan : Puskesmas Mutiara Barat

Bulan Pelaporan : Maret
Tahun Pelaporan : 2023
Identitas
No
Nama Jenis Batch /
No Nama Jenis Tanggal Umur
Alamat Vaksin 1 Exp
Anak Kelamin Lahir (bln) Orang Date
Tua
1 2 3 4 5 6 7 8 9

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
NI
12
13
14
15

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Mutiara Barat

Halimah Tusakdiah, SST.MM.Kes

Nip : 19711026 199203 2 002
NON SERIUS KABUPATEN PIDIE TAHUN 2023

Tempat Gejala Yang Dialami

No
Pemberi Pelayan Puskesm Kabupat Tanggal
Jenis Batch /
Imunisa an as en Imunisa
Vaksin 2 Exp Demam Bengkak Merah
si Imunisa Pelapor Pelapor si
Date
si
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

NIHIL
Beureunuen, 06 April 202
Pengelola Imunisasi

Seri Iryani, Amd. Keb

Nip : 19761005 200801 2 0
la Yang Dialami
Lain-
Lain
Muntah
(Sebutka
n)
20 21

Beureunuen, 06 April 2023

Pengelola Imunisasi

Seri Iryani, Amd. Keb

Nip : 19761005 200801 2 001
 LAPORAN KIPI NON SERIUS KABUP

Tingkat Pelaporan : Puskesmas Mutiara Barat

Bulan Pelaporan : April
Tahun Pelaporan : 2023
Identitas
No
Nama Jenis Batch /
No Nama Jenis Umur
Tanggal Lahir Alamat Vaksin 1 Exp
Anak Kelamin (bln) Orang Date
Tua
1 2 3 4 5 6 7 8 9

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
NIH
12
13
14
15

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Mutiara Barat

Halimah Tusakdiah, SST.MM.Kes

Nip : 19711026 199203 2 002
I NON SERIUS KABUPATEN PIDIE TAHUN 2023

Tempat Gejala Yang Dialami

No
Pemberi Pelayan Puskesm Kabupat Tanggal
Jenis Batch /
Imunisa an as en Imunisa
Vaksin 2 Exp Demam Bengkak Merah
si Imunisa Pelapor Pelapor si
Date
si
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

NIHIL
Beureunuen, 06 Mei 202
Pengelola Imunisasi

Seri Iryani, Amd. Keb

Nip : 19761005 200801 2 0
la Yang Dialami
Lain-
Lain
Muntah
(Sebutka
n)
20 21

Beureunuen, 06 Mei 2023

Pengelola Imunisasi

Seri Iryani, Amd. Keb

Nip : 19761005 200801 2 001
 LAPORAN KIPI NON SERIUS KABUPATE

Tingkat Pelaporan : Puskesmas Mutiara Barat

Bulan Pelaporan : Mai
Tahun Pelaporan : 2023
Identitas
No
Nama Jenis Batch / Jenis
No Nama Jenis Tanggal Umur
Alamat Vaksin 1 Exp Vaksin 2
Anak Kelamin Lahir (bln) Orang Date
Tua
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
NIHI
12
13
14
15

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Mutiara Barat

Halimah Tusakdiah, SST.MM.Kes

Nip : 19711026 199203 2 002
ON SERIUS KABUPATEN PIDIE TAHUN 2023

Tempat Gejala Yang Dialami

No
Pemberi Pelayan Puskesm Kabupat Tanggal
Batch /
Imunisa an as en Imunisa
Exp Demam Bengkak Merah Muntah
si Imunisa Pelapor Pelapor si
Date
si
11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

NIHIL
Beureunuen, 06 Mei 2023
Pengelola Imunisasi

Seri Iryani, Amd. Keb

Nip : 19761005 200801 2 001
Dialami
Lain-
Lain
(Sebutka
n)
21

nuen, 06 Mei 2023

gelola Imunisasi

ryani, Amd. Keb

761005 200801 2 001
Bulan Pelaporan : Juni
Tahun Pelaporan : 2023
Identitas
No
Nama Jenis Batch / Jenis
No Nama Jenis Tanggal Umur
Alamat Vaksin 1 Exp Vaksin 2
Anak Kelamin Lahir (bln) Orang Date
Tua
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
NIHI
12
13
14
15

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Mutiara Barat

Halimah Tusakdiah, SST.MM.Kes

Nip : 19711026 199203 2 002
 Tempat Gejala Yang Dialami
No
Pemberi Pelayan Puskesm Kabupat Tanggal
Batch /
Imunisa an as en Imunisa
Exp Demam Bengkak Merah Muntah
si Imunisa Pelapor Pelapor si
Date
si
11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

NIHIL
Beureunuen, 06 Juni 2023
Pengelola Imunisasi

Seri Iryani, Amd. Keb

Nip : 19761005 200801 2 001
Dialami
Lain-
Lain
(Sebutka
n)
21

nuen, 06 Juni 2023

gelola Imunisasi

ryani, Amd. Keb

761005 200801 2 001
Bulan Pelaporan : Juli
Tahun Pelaporan : 2023
Identitas Tempat Gejala Yang Dialami
No No
Nama Pemberi Pelayan Puskesm Kabupat Tanggal Lain-
Jenis Batch / Jenis Batch /
No Nama Jenis Tanggal Umur Imunisa an as en Imunisa Lain
Alamat Vaksin 1 Exp Vaksin 2 Exp Demam Bengkak Merah Muntah
Anak Kelamin Lahir (bln) Orang si Imunisa Pelapor Pelapor si (Sebutka
Date Date
Tua si n)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
NIHIL
12
13
14
15

Mengetahui Beureunuen, 05 Agustus 2023

Kepala UPTD Puskesmas Mutiara Barat Pengelola Imunisasi

Halimah Tusakdiah, SST.MM.Kes Seri Iryani, Amd. Keb

Nip : 19711026 199203 2 002 Nip : 19761005 200801 2 001
Bulan Pelaporan : Agustus
Tahun Pelaporan : 2023
Identitas Tempat Gejala Yang Dialami
No No
Nama Pemberi Pelayan Puskesm Kabupat Lain-
Jenis Batch / Jenis Batch / Tanggal
No Nama Jenis Tanggal Umur Imunisa an as en
Alamat Vaksin 1 Exp Vaksin 2 Exp Imunisasi Demam Bengkak Merah Muntah Lain
Anak Kelamin Lahir (bln) Orang si Imunisa Pelapor Pelapor (Sebutka
Date Date
Tua si n)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

paloh
Alfhifa Ruaida Seri Mutiara pusing,
1 p 5/15/2013 10 thn kambue HPV 1 4010323 - - sekolah Pidie 8/10/2023 - - - -
Machya Nur Iryani Barat mual
k
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15

Mengetahui Beureunuen, 05 September 2023

Kepala UPTD Puskesmas Mutiara Barat Pengelola Imunisasi

Halimah Tusakdiah, SST.MM.Kes Seri Iryani, Amd. Keb

Nip : 19711026 199203 2 002 Nip : 19761005 200801 2 001
 LAPORAN KIPI NON SERIUS KABUPAT

Tingkat Pelaporan : Puskesmas Mutiara Barat

Bulan Pelaporan : September
Tahun Pelaporan : 2023
Identitas
No
Nama Jenis Batch / Jenis
No Nama Jenis Tanggal Umur
Alamat Vaksin 1 Exp Vaksin 2
Anak Kelamin Lahir (bln) Orang Date
Tua
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
NIHI
12
13
14
15

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Mutiara Barat

Halimah Tusakdiah, SST.MM.Kes

Nip : 19711026 199203 2 002
N SERIUS KABUPATEN PIDIE TAHUN 2023

Tempat Gejala Yang Dialami

No
Pemberi Pelayan Puskesm Kabupat Tanggal
Batch /
Imunisa an as en Imunisa
Exp Demam Bengkak Merah Muntah
si Imunisa Pelapor Pelapor si
Date
si
11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

NIHIL
Beureunuen, 06 October 2023
Pengelola Imunisasi

Seri Iryani, Amd. Keb

Nip : 19761005 200801 2 001
Dialami
Lain-
Lain
(Sebutka
n)
21

en, 06 October 2023

gelola Imunisasi

ryani, Amd. Keb

761005 200801 2 001