KARTU IMUNISASI HEPATITIS B

Nomor Registrasi :
Nama Lengkap :
Alamat :
Tanggal Lahir :
Janis Kelamin :
No. HP :

KARTU IMUNISASI Lokasi Imunisasi :

HASIL SKRINING HEPATITIS B

HEPATITIS B
Pemeriksaan HBsAg Pemeriksaan Anti HBs
Tanggal Hasil Tanggal Hasil

STATUS PEMBERIAN IMUNISASI HEPATITIS B

Untuk Tenaga Medis dan Tenaga Kesehatan Dosis Tanggal Nomor Batch Keterangan
Rencana Dosis ke-2
1
Tanggal:
Rencana Dosis ke-2
2
Tanggal:
Rencana Dosis ke-2
3
Tanggal:

Pastikan anda mendapatkan 3 dosis imunisasi hepatitis B

untuk memperoleh kekebalan optimal
Apabila ada keluhan atau gejala yang timbul setelah
imunisasi dapat menghubungi fasyankes
dr. Ellya Noer No. HP. 0851 0601 2777

KARTU IMUNISASI HEPATITIS B

Nomor Registrasi :
Nama Lengkap :
Alamat :
Tanggal Lahir :
Janis Kelamin :
No. HP :

KARTU IMUNISASI Lokasi Imunisasi :

HASIL SKRINING HEPATITIS B

HEPATITIS B
Pemeriksaan HBsAg Pemeriksaan Anti HBs
Tanggal Hasil Tanggal Hasil

STATUS PEMBERIAN IMUNISASI HEPATITIS B

Untuk Tenaga Medis dan Tenaga Kesehatan Dosis Tanggal Nomor Batch Keterangan
Rencana Dosis ke-2
1
Tanggal:
Rencana Dosis ke-2
2
Tanggal:
Rencana Dosis ke-2
3
Tanggal:

Pastikan anda mendapatkan 3 dosis imunisasi hepatitis B

untuk memperoleh kekebalan optimal
Apabila ada keluhan atau gejala yang timbul setelah
imunisasi dapat menghubungi fasyankes
dr. Ellya Noer No. HP. 0851 0601 2777
 REGISTER IMUNISASI HEPATITIS B UNTUK TENAGA MEDIS DAN TENAGA KESEHATAN

NAMA
ALAMAT FASKES
PENANGGUNGJAWAB WILAYAH LAYANAN
KABUPATEN/ KOTA
PROVINSI

JENIS KELAMIN TANGGAL IMUNISASI HEPATITIS B

NO NAMA TANGGAL LAHIR NIK ASAL INSTNASI
L P DOSIS 1 DOSIS 2 DOSIS 3
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
 LAPORAN HARIAN IMUNISASI HEPATITIS B UNTUK TENAGA MEDIS DAN TENAGA KESEHATAN TINGKAT FASYANKES

TANGGAL/ BULAN/ TAHUN

NAMA FASYANKES
ALAMAT FASYANKES
PENANGGUNGJAWAB WILAYAH LAYANAN
KABUPATEN/ KOTA
PROVINSI

JUMLAH JENIS CAKUPAN IMUNISASI HEPATITIS B

NO DESA/ KELURAHAN JUMLAH SASARAN JUMLAH TARGET SASARAN KELAMIN
CAPAIAN CAPAIAN CAPAIAN
% % %
L P DOSIS 1 DOSIS 2 DOSIS 3
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
JUMLAH

….......... , …...................202… .
Kepala Fasyankes

( …........................................ )
 LAPORAN IMUNISASI HEPATITIS B UNTUK TENAGA MEDIS DAN TENAGA KESEHATAN TINGKAT KABUPATEN/ KOTA

TANGGAL/ BULAN/ TAHUN

DINAS KESEHATAN KAB/ KOTA
ALAMAT DINKES
PROVINSI

JUMLAH JENIS CAKUPAN IMUNISASI HEPATITIS B

NO PUSKESMAS/ FASYANKES JUMLAH SASARAN JUMLAH TARGET SASARAN KELAMIN
CAPAIAN CAPAIAN CAPAIAN
% % %
L P DOSIS 1 DOSIS 2 DOSIS 3
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
JUMLAH

….......... , …...................202… .
Kepala Fasyankes

( …........................................ )
 LAPORAN IMUNISASI HEPATITIS B UNTUK TENAGA MEDIS DAN TENAGA KESEHATAN TINGKAT PROVINSI

TANGGAL/ BULAN/ TAHUN

DINAS KESEHATAN PROVINSI
ALAMAT DINKES

JUMLAH JENIS CAKUPAN IMUNISASI HEPATITIS B

NO KABUPATEN/ KOTA JUMLAH SASARAN JUMLAH TARGET SASARAN KELAMIN
CAPAIAN CAPAIAN CAPAIAN
% % %
L P DOSIS 1 DOSIS 2 DOSIS 3
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
JUMLAH

….......... , …...................202… .
Kepala Fasyankes

( …........................................ )
LAPORAN PENERIMAAN VAKSIN PUSKESMAS FORMAT 3.a.9) Putih Puskesmas
(VACCINE ARRIVAL REPORT/ VAR) Merah Dinkes Kabupaten/ Kota
Kuning Pengirim
Laporan ini diisi oleh Pejabat Gudang Vaksin dan Kepala Seksi Imunisasi Puskesmas untuk dilaporkan kepada Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota
Puskesmas/ Penerima
Nomor/ Tanggal Surat Pengantar (SP)
Tgl. Pemberitahuan Kedatangan Barang (Telp/Surat/Fax) Sarana Angkutan No Pol

SAAT DIKIRIM SAAT DITERIMA

Jumlah KONDISI VCCM KONDISI VCCM
Jumlah Jumlah
(Vial/ No. Batch Exp. Kondisi KONDISI VVM (Warna Biru Kondisi KONDISI VVM (Warna Biru
No Nama Barang Kemasan Box/ (Unit/ Freeze Pada Jendela) Freeze Pada Jendela)
Amp/ Date
Koli Dosis) Tag Tag
Buah)
(✓/x) A B C D A B C D (✓/x) A B C D A B C D

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

URAIAN KEDATANGAN
Nomor Kendaraan/ No. Pol
Tanggal Kedatangan
Perusahaan Pengantar
Nama Petugas Pengantar
Komentar Penerima

…....... , …................................ 202…

Mengetahui, Penerima,
Ka Puskes/ Kasi Imunisasi

( …............................................... ) ( …............................................... )
DINAS KESEHATAN KABUPATEN/ KOTA Lembar : - kesatu s/d ketiga : Dinkes Kab/ Kota
JALAN : - keempat s/d kelima : Puskesmas
FORMAT 3.a.11)
SURAT BUKTI BARANG KELUAR (SBBK)
Nomor :
Tanggal :

Dialamatkan kepada :
Alamat :
Telp/ Fex :

Berdasarkan SPMB Nota : Dikirim melalui/ Diambil Sendiri :

Nomor :
Tanggal :

PELAKSANAAN PENGELUARAN BARANG

No Nama Barang Data Teknis Jumlah Satuan Harga Jumlah Barat Keterangan
(Merk/ Type/ Ukr/ SN) Barang Satuan (Rp.) Koli (Kg)
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Untuk digunakan
pada program :

Dikeluarkan dari :

Kepala Gudang Dinkes Kab/ Kota …....... , …................................ 202… Mengetahui,

Expedisi/ Pengambil A.n. Kadinkes Kab/ Kota

( …...................................... ) ( …...................................... ) ( …...................................... )

NIP. NIP.
Barang- barang tersebut telah dihitung satu persatu dan diterima dengan keadaan baik dan cukup.
Penerima
Penerima : Mengetahui
Nama : Kepala
Tanggal :
Jabatan :
Tanda Tangan : ( …...................................... )
NIP. .

Jika barang diterima rusak/ pecah/ kurang, agar diberi catatan pada SBBK ini dan bila tidak tercatat apa-apa, maka barang dianggap diterima dalam keadaan baik / cukup