SURAT BUKTI PERMINTAAN DAN PENERIMAAN BARANG

No. SBPPB : …..............................

PERMINTAAN PENGIRIMAN PENERIMAAN

Kondisi
No. Nama Barang Konsumsi Jmlh yang Tanggal Kondisi Keterangan
Stock saat Rata2 per Indikator Status
bulan lalu dipesan Nomor Batch Kedaluwars Jumlah (Vial) Indikator Status VVM Jumlah (Vial)
ini (Vial) Bulan beku (FT, VVM
(Vial) (Vial) a beku (FT, dll)
dll)
A B C D E F G H I J K L M N
1 Polio
2 Penetes
3 BCG
4 Pelarut BCG
5 Hepatitis B Uniject
6 DPT-HB -HIB/Pentabio
7 MR
8 Pelarut MR
9 Td
10 DT
11 IPV
12 PCV
13 Safety Box
14 Ads 0,05 ml.
15 Ads 0,5 ml
16 Ads 5 ml
17 Hepatitis B Dewasa
18 Kartu Imunisasi Hepatitis B
D:/VAKSIN RUTIN 2023

Unit Pemesanan : Unit yang Mengeluarkan Unit yang Menerima :

Dibuat Oleh Diketahui Oleh Diterima Oleh
Nama : Nama : Nama :
Jabatan : Jabatan : Jabatan :
Tanggal : Tanggal : Tanggal :
Tanda Tangan : Tanda Tangan : Tanda Tangan :