Form No : 015/KPM-F/2019

FORMULIR PEMESANAN BARANG (WA'AD)

KOPERASI PAMANDIRI

Nama :
NRP : Distrik :
No. Handphone : Alamat Email :
Alamat Rumah :
:
No. KTP : Tanggal Lahir :
Status Perkawinan : Lajang Menikah Duda / Janda
Perusahaan :
Divisi / Department / Jabatan
: Div : Dept : Jabatan :
Golongan : Gol I Gol II Gol III Gol IV A s/d D Gol IV E - Up
Lama Masa Kerja : Tahun Bulan Tgl Masuk Kerja :
Kategori Barang : Qty :
Jenis Barang : Warna :
Merk dan Type :
:
Keterangan :

Cara Pembayaran :
Pilih Salah satu dan beri tanda "V"

Elektronik : Kredit 6 Bulan Kredit 12 Bulan

Sepeda Motor : Kredit 12 Bulan Kredit 24 Bulan Kredit 36 Bulan
Mobil : Kredit 12 Bulan Kredit 24 Bulan Kredit 36 Bulan
Kredit 48 Bulan Kredit 60 Bulan
Lain-lain :
Kredit 12 Bulan Kredit 24 Bulan Kredit 36 Bulan

Barang dikirim ke : Site Alamat KTP Alamat Lainnya

Alamat :

Nama & No Hp Penerima :

Keterangan :
- Harap melampirkan foto copy ID dan KTP Pemohon
- Form pemesanan ini bukan merupakan akad jual beli

Tanggal Pemesanan :
......./ ......../ ..............
Mengetahui
Pemohon, Suami / Istri, Atasan, Pengurus Site,

( ) ( ) ( ) ( )

Catatan :
 Form No.:012/KPM-F/2019

DISPOSISI DAN PERSETUJUAN PENGURUS ATAS PINJAMAN

KOPERASI PAMANDIRI

I IDENTITAS ANGGOTA / PEMOHON

a. Nama Pemohon :
b. Department / Divisi : Distrik :
c. Nomor Anggota : NRP :
II PERSETUJUAN / PENOLAKAN (DIISI OLEH KOPERASI PAMANDIRI)
a. DISETUJUI
Sebesar : Rp ( )
Cicilan : Rp ( )
Tenor : ( ) Tahun / ( ) Bulan
Masa Cicilan Mulai Bulan / Tahun : s/d
b. TIDAK DISETUJUI
Alasan : Paraf

Panitia Kredit Bendahara

Tgl: Tgl:
SURAT KUASA DAN KESANGGUPAN PEMOTONGAN GAJI / TUNJANGAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, memberikan kuasa kepada personalia / payroll / jurubayar perusahaan tempat saya bekerja untuk :
1. Memotong gaji saya setiap bulannya sebesar Rp......................... sejak bulan.......................s/d..................... dan selanjutnya agar
diserahkan/disetorkan / ditransfer ke rekening Koperasi Pamandiri atas permintaan / perintahnya. Dengan demikian saya juga memberikan
persetujuan dan kuasa sepenuhnya kepada Koperasi Pamandiri untuk menerima pemotongan gaji saya setiap bulannya sampai dengan kredit saya lunas
seluruhnya yang kemudian di transfer ke rekening Koperasi Pamandiri sesuai dengan jumlah cicilan yang telah disepakati. Koperasi Pamandiri berhak
menolak dan menyetujui setiap pengajuan pinjaman anggota.
2. Memotong dari penghasilan lain diluar gaji ataupun hak-hak saya yang ada di perusahaan dalam bentuk apapun ( Tunjangan hari Tua, Pesangon,
Pensiun dan lain-lain ) tanpa kecuali apabila dikemudian hari terjadi PHK, Pensiun atau Mengundurkan diri terhadap saya, guna pelunasan seluruh
kredit saya ke Koperasi Pamandiri. Bila kondisi tersebut tidak dapat dipenuhi dalam jangka waktu 2 (dua) minggu sebelum tanggal efektif pemutusan
kerja, akan diselesaikan secara musyawarah dan apabila tidak tercapai kesepakatan maka saya bersedia diselesaikan melalui jalur hukum.
3. Apabila terjadi keterlambatan / tunggakan pembayaran cicilan personalia / payroll / jurubayar perusahaan, maka saya bersedia membayar
langsung sekaligus sebesar total tunggakan tanpa denda melalui Koperasi Pamandiri.

................................................................................PERSONALIA/PAYROLL/JURUBAYAR.................................................................................

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, BERSEDIA MELAKUKAN PEMOTONGAN GAJI dan TUNJANGAN lainnya atas nama
karyawan kami tersebut di atas sampai seluruh kreditnya lunas, dan menyetorkan pemotongan tersebut kepada rekening Koperasi Pamandiri.
Surat kuasa serta pernyataan kesanggupan membayar ini mulai berlaku dan mengikat sejak ditandatangani dan tidak dapat dicabut kembali serta tidak akan
berakhir dengan sendirinya, melainkan hanya dapat berakhir bila kredit tersebut telah dinyatakan lunas oleh Koperasi Pamandiri.

Jakarta, ...................................................
Penerima Kuasa Pemberi Kuasa
Koperasi Pamandiri HO Jakarta HCS/Payroll/Jurubayar HO Jakarta Anggota / Pemohon

Materai 10.000

(................................................) (...................................................) (........................................)

Nama, Tandatangan & Cap Nama, Tandatangan & Cap Nama Jelas & Tandatangan Anggota

- Data dan keterangan dalam formulir ini beserta lampirannya saya isi dengan sebenar-benarnya, dan bersedia dituntut secara hukum apabila terbukti tidak
benar
- Mohon mengisi dengan selengkap-lengkapnya