Anda di halaman 1dari 1

Form - B.

1
FORMULIR
PENGAJUAN PINJAMAN DAN PEMBIAYAAN KOKARNAS

Bersama dengan ini saya mengajukan pinjaman :


(Pilih yang sesuai)
 Pinjaman Dana Koperasi Pembiayaan Barang Pinjaman Pihak III

Nomor Induk Anggota (NIA) :


Nama :
Tempat Lahir
Tanggal Lahir :
Nomor induk karyawan :
Jabatan :
: Kantor
Divisi Unit Kerja

Nomor Identitas (KTP) :


Alamat :

Kecamatan Kaupaten
No. Telepon/Hp :
KEADAAN PENGHASILAN DAN PINJAMAN ANGGOTA
(diisi oleh Petugas Kokarnas)
Gaji Bersih Rp
Pinjaman Uang Kokarnas Rp Cicilan ke :
Pinjaman Barang Kokarnas Rp Cicilan ke :
Pinjaman Bank Rp Cicilan ke :
Pembelanjaan / Hutang Toko Rp
PENGAJUAN
Jumlah Pengajuan : Tenor Bulan Angsuran Perbulan
Keperluan : 0
Permohonan ini : DITOLAK / DITANGGUHKAN / DISETUJUI :
Terhitung Tanggal :
Jumlah Disetujui : - Tenor - - Bulan Angsuran Perbulan -

Dengan ini menguasakan Pemotongan Gaji kepada Bagian Payroll Gaji sampai dengan
Catatan Kuasa Pemotongan
Pinjaman ini dinyatakan selesai
Notes :
0
Aceh singkil , 29/12/2022
Yang Mengajukan, Diperiksa oleh, Disetujui, Dibayar oleh,

AMIN SUPANGAT SUPIAN SIANA, S.EI, M,Ag.


Sekretaris Ketua Kokarnas Bendahara

Anda mungkin juga menyukai