LAMPIRAN D1

BORANG PERMOHONAN SUMBANGAN BERKAT

TAHUN: __________
(Untuk dilengkap oleh pemohon sebanyak 1 salinan secara berasingan mengikut jenis bantuan
dan perlu dikemukakan kepada Setiausaha BERKAT melalui agen masing-masing)

A.JENIS BANTUAN / SUMBANGAN (Tandakan √ di ruang yang berkenaan) B. ASAS KEWANGAN (SERTAKAN SLIP GAJI)

PENDIDIKAN SOSIAL Pendapatan Kasar

Seisi Rumah :__________________
Kemasukan Persekolahan Perayaan Utama
Kemasukan IPT Kali Pertama Perbelanjaan Tanggungan :__________________

Pendapatan Bersih :__________________

C.MAKLUMAT PEMOHON
BIL PERKARA AHLI PASANGAN
1 Nama
2 No. KP / Gaji Kasar RM RM
3 Jawatan & Gred
4 Alamat Pejabat

5 No. Telefon Bimbit

6 Emel
7 Nama & Nama Anak No Kad Pengenalan Umur Nama Sekolah/ IPT (Bantuan Pendidikan Shj)
Butiran Anak
(i)
(Sila sertakan
dokumen (ii)
pengenalan anak) (iii)
(iv)
Saya mengakui bahawa semua keterangan dan D. PERAKUAN AGEN E. PENGESYORAN JK (Kegunaan JK BERKAT)
maklumat yang diberikan adalah benar. Disahkan segala keterangan dan JK mengesyorkan pemberian/bantuan sebanyak
Bersama-sama ini disertakan dokumen sokongan maklumat adalah benar. RM……………….. bagi permohonan ini.
berkaitan.
Tarikh: ……………… Tarikh: ………………

……………….....……………… …………………………............... …………………………...............

(Tandatangan Pemohon) (Tandatangan/Cop Agen BERKAT) (Tandatangan/Cop JK)
Tarikh:……………
Kemaskini 14.01.2022