FORMULIR PENCETAKAN DATA REKENING

Validasi:
Nama Nasabah :
Nomor Telepon/Handphone :
Pembayaran Biaya : Tunai Debet Rekening No …………………….
Nasabah dengan ini mengajukan pencetakan data rekening sebagai berikut.
MUTASI REKENING
Jenis Pengajuan : Mutasi Detail (Cetak) Mutasi Detail (DVD) Mutasi Biasa (Cetak) GTU (Cetak)
1 1
PERIODE
No. NOMOR REKENING JENIS REKENING
DARI BULAN/TAHUN SAMPAI BULAN/TAHUN

1 alasan :

2 alasan :

3 alasan :

4 alasan :

5 alasan :

BUKTI POTONG PAJAK SURAT BERHARGA NEGARA

Nama Obligasi :
Periode (Bulan/Tahun) :
Nomor Rekening Investasi :
(Subreg)
:
Alasan

LAPORAN PORTOFOLIO NASABAH

Jenis Pengajuan : Laporan Portofolio Dana Laporan Portofolio Kredit Laporan Portofolio Investasi
Periode (Bulan/Tahun) :
Nomor Rekening : 1
Jenis Rekening :
:
Alasan

COMBINED STATEMENT (KHUSUS UNTUK NASABAH BCA SOLITAIRE/PRIORITAS)

Jenis Pengajuan : Pendaftaran Fasilitas Perubahan Fasilitas Penutupan Fasilitas
Informasi yang ditampilkan : Combined Statement BCA (Dana, Kredit, Investasi)
1
Combined Statement BCA Sekuritas
Nomor Rekening :
Jenis Rekening :
CIN (diisi oleh Bank) :
Alamat
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Dikirim ke :
………………………………………………………………………………………………………………………………Kode Pos …………….
Email
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Nasabah bersangkutan Nasabah bersangkutan atau pihak yang ditunjuk
dalam surat kuasa
1. ……………………………………………………….. *)
Pihak yang dapat menerima : 2. ……………………………………………………….. *)
3. ……………………………………………………….. *)
*) Nama sesuai dengan kartu identitas yang dilampirkan
dalam formulir ini
IDS 0001/C/2020

:
Alasan

Halaman 1/2
 PERNYATAAN NASABAH
1. Nasabah menjamin dan bertanggung jawab sepenuhnya atas kebenaran dan kelengkapan data dan keterangan yang dicantumkan pada
formulir ini, dan dengan ini membebaskan BCA dari segala macam gugatan, tuntutan, dan segala tindakan hukum lainnya dari pihak
manapun termasuk dari Nasabah sehubungan dengan pengajuan yang dimuat dalam formulir ini.
2. Nasabah bertanggung jawab sepenuhnya atas penyerahan data tersebut di atas kepada pihak yang ditunjuk Nasabah dalam formulir ini.
3. Nasabah dengan ini memberikan kuasa kepada BCA untuk mendebet rekening Nasabah di BCA untuk setiap biaya yang timbul sehubungan
dengan pencetakan data mutasi rekening sebagaimana dicantumkan dalam formulir ini (jika pembayaran biaya dilakukan dengan cara
pendebetan rekening).
4. Jika terdapat perubahan pada data atau keterangan yang telah Nasabah berikan kepada BCA, Nasabah dengan ini mengikatkan diri untuk
segera memberitahukan perubahan data dan keterangan tersebut kepada BCA. Data dan keterangan yang baru tersebut mulai berlaku efektif
pada bulan berikutnya setelah perubahan data dan keterangan dimaksud diterima oleh BCA.
5. Khusus dalam rangka permintaan Combined Statement atas produk keuangan non bank dari perusahaan lain yang bekerja sama dengan BCA,
Nasabah dengan ini memberikan kuasa kepada BCA untuk mendapatkan data terkait dengan produk keuangan non bank atas nama Nasabah
di perusahaan yang melakukan kerja sama dengan BCA dimaksud.

……………… , ……………………………………

( )
Tanda Tangan dan Nama Jelas
DIISI OLEH BANK
DIPROSES OLEH DISETUJUI OLEH

Nama : Nama :
Jabatan : Jabatan :

Halaman 2/2