Surat Kuasa Ahli Waris

Harap lengkapi formulir ini menggunakan huruf cetak dan beri tanda √ di dalam kotak yang disediakan.

Kepada : PT Bank HSBC Indonesia ("Bank")

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama :
Nomor Kartu Identitas :
Alamat :

2.* Nama :
Nomor Kartu Identitas :
Alamat :

(untuk selanjutnya disebut sebagai ”Pemberi Kuasa”)

sebagai para ahli waris yang sah dari almarhum/almarhumah

(“Almarhum/Almarhumah”) sesuai dengan (Akta Keterangan Waris/Akta di Bawah Tangan Mengenai Keahliwarisan/Akta Pembagian Harta
Peninggalan di Luar Sengketa/nama dokumen lainnya sebagaimana relevan**) Nomor

Tertanggal D D - M M - Y Y Y Y yang dibuat/dikeluarkan oleh

dengan ini memberikan kuasa tanpa hak substitusi kepada :

Nama :
Nomor Kartu Identitas :
Alamat :

(untuk selanjutnya disebut sebagai "Penerima Kuasa")

Untuk dan atas nama Pemberi Kuasa untuk melakukan pengurusan, menandatangani, menyerahkan dan menerima dokumen-dokumen
berkaitan dengan penutupan rekening atas nama (masukkan nama nasabah yang
meninggal) yang ditatausahakan di Bank (termasuk namun tidak terbatas pada rekening Deposito, Kartu Kredit, Safe Deposit Box,
Pinjaman dan Investasi) ("Rekening") dan melakukan segala sesuatu yang berkaitan dengan penutupan Rekening termasuk menerima
uang dari rekening yang ditutup tersebut.

Demikian Surat Kuasa ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tempat Penandatanganan / Tanggal : D D - M M - Y Y Y Y

Pemberi Kuasa Pemberi Kuasa Penerima Kuasa

Meterai
Stamp Duty
2018/GEN/0702/01072019 Version July 2018

Rp6.000

S.V S.V S.V

Nama : Nama : Nama :

(cukup satu tanda tangan mengenai meterai, dan cantumkan tanggal, bulan dan tahun)

* Dapat ditambahkan sesuai dengan jumlah ahli waris.

** Coret yang tidak perlu

Diterbitkan oleh PT Bank HSBC Indonesia yang terdaftar dan diawasi oleh Otoritas Jasa Keuangan (OJK).