Surat Pernyataan Beda Tanda Tangan

Letter of Statement on Signature Difference

Yang bertanda tangan di bawah ini :

The undersigned below:

Nama :
Name
Jenis dan nomor Kartu Identitas *) KTP/SIM/Passpport :
Identity card type and number*) Resident ID/Driver’s
License/Passport
Pekerjaan dan jabatan :
Job and position
Alamat :
Address
Kode Pos :
Postal Code
Telepon :
Telephone
(selanjutnya disebut ”PEMBERI PERNYATAAN”), dengan ini terlebih dahulu menerangkan
hal- hal sebagai berikut :
(hereinafter referred to as the ”SIGNATORY”), in the first instance affirms the following:
- Bahwa PEMBERI PERNYATAAN adalah :
- That the SIGNATORY is:
selaku pemilik rekening (untuk nasabah perorangan) atas nama ....................
( ) Nomor.................... (”Rekening”).
as the holder of the account (for individual customers) under the name of
.................... Number.................... (”Account”).
selaku pihak dalam jabatannya tersebut di atas, dan karenanya sah bertindak untuk
( ) dan atas nama berkedudukan di beralamat di selaku
pemilik rekening pada atas nama ......................nomor : ………… (”Rekening”).
as the party in the position mentioned above, and therefore legally acting for and on
behalf of __ domiciled in and having its address at as
the holder of the account under the name of ......................number: …………
(”Account”).

- PEMBERI PERNYATAAN dengan ini mengajukan permohonan kepada PT. Bank Danamon
Indonesia Tbk (“BANK”) agar format spesimen tanda tangan terkait Rekening yang
diadministrasikan pada BANK berbeda dengan yang terdapat di kartu identitas *)
KTP/SIM/Passport, dengan alasan :
The SIGNATORY hereby certifies that the signature used in relation to the Account
registered at PT. Bank Danamon Indonesia Tbk (“BANK”) is different from that on the *)
Resident ID Card/Driver’s License/Passport, due to the following reason:
…………………………………………………………..……………….................
…………………………………………………………………………………………………..
Berdasarkan hal-hal tersebut di atas, PEMBERI PERNYATAAN dengan ini menyatakan hal-hal
sebagai berikut :
Based on the foregoing, the SIGNATORY hereby states the following:
1. Bahwa sebagai dasar pelaksanaan verifikasi oleh BANK atas transaksi yang terkait dengan
Rekening akan mengacu pada ketentuan spesimen tanda tangan yang telah ditatausahakan
pada BANK berdasarkan surat ini. Dan BANK memiliki kewenangan penuh untuk menolak
melaksanakan transaksi jika diketahui bahwa tanda tangan PEMBERI PERNYATAAN (selaku
Nasabah) pada dokumen terkait Rekening berbeda dengan spesimen yang diadministrasikan
di BANK.
Any verification by the BANK on any transaction related to the Account will be based on the
specimen signature to be registered at the bank based on this letter, and the BANK has full
authority to refuse to carry out any transaction if the signature provided by the SIGNATORY (as
the Customer) is different from the specimen signature registered at the BANK.

2. Ketentuan spesimen tanda tangan yang ditatausahakan pada BANK akan berlaku pada hari
yang sama setelah spesimen tanda tangan tersebut diterima oleh BANK dan setelah seluruh
persyaratan yang diperlukan terkait diakomodirnya perbedaan tanda tangan ini disetujui oleh
BANK.
The specimen signature to be registered at the BANK will take effect on the day the specimen
signature is received by the BANK and after all the necessary requirements related to this
signature difference are approved by the BANK.

3. PEMBERI PERNYATAAN dengan ini mengakui bahwa semua instruksi yang telah dilakukan
terkait Rekening yang telah ditanda-tangani sebelum tanggal dibuatnya surat ini (jika ada)
adalah sah dan benar serta mengikat.
The SIGNATORY hereby acknowledges that all instructions relating to the Account signed and
carried out prior to this letter (if any) were valid, true, and
binding.

4. PEMBERI PERNYATAAN setuju bahwa syarat-syarat umum pembukaan rekening dan

layanan serta ketentuan umum yang berlaku untuk masing-masing jenis transaksi dinyatakan
tetap berlaku dan mengikat PEMBERI PERNYATAAN selaku Nasabah.
The SIGNATORY agrees that the general terms and conditions for account opening and
services and the general terms that apply to each type of transaction remain valid and binding
on the SIGNATORY as the Customer.

5. Apabila untuk pelaksanaan transaksi tersebut, BANK mewajibkan PEMBERI PERNYATAAN

untuk memenuhi persyaratan dan/ atau menyerahkan dokumen, maka PEMBERI
PERNYATAAN bersedia untuk setiap saat memenuhi/ melengkapi persyaratan dan dokumen
yang diperlukan/ dipersyaratkan oleh BANK, termasuk untuk dilakukan konfirmasi sesuai
ketentuan yang berlaku pada BANK.
If the BANK, in order to carry out a transaction, requires the SIGNATORY to meet any
requirements and/or submit any documents, the SIGNATORY is willing to, at any time, meet
the requirements and/or submit the documents requested by the BANK, including providing
confirmation in accordance with the terms applicable at the BANK.

6. PEMBERI PERNYATAAN menjamin dan membebaskan BANK dari segala tuntutan, gugatan
dan klaim dari pihak manapun, termasuk dari PEMBERI PERNYATAAN sendiri, serta
membebaskan BANK dari tanggung jawab atas semua kerugian serta risiko yang timbul
dikemudian hari sehubungan dengan Surat Pernyataan ini.
The SIGNATORY indemnifies and releases the BANK against/from any charges, lawsuits, and
claims by any parties, including the SIGNATORY him/herself, and releases the BANK from any
responsibilities for any damages and risks that may arise in the future in connection with this
Letter of Statement.
7. Pernyataan sebagaimana dimaksud dalam surat ini bersifat tidak bersyarat, tidak dapat dicabut
dan akan berlaku serta mengikat terhadap PEMBERI PERNYATAAN (selaku Nasabah)
maupun penerima dan penerus hak dari kewajibannya.
The statements provided in this Letter are unconditional, irrevocable, and will be applicable to
and binding on the SIGNATORY (as the Customer) as well as the assignee or successor of
his/her rights and obligations.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan tanpa paksaan dari pihak
manapun, serta untuk dipergunakan dengan semestinya.
Thus this Letter of Statement is made truthfully, without coercion by any party, and to be used as
appropriate.

……………………., ……....

PEMBERI PERNYATAAN
SIGNATORY

Diketahui
Acknowledged by Materai
Duty Stamp
IDR 10,000

( ) ( )

Tanda tangan yang baru/ dikehendaki sebagai

spesimen di Bank
New signature to be registered as specimen
signature at the the Bank

Please sign here

( )
Nama jelas
Print name
Diisi oleh Bank/ To be filled in by the Bank
Cabang/Branch
Diterima dan diverifikasi oleh/ Received and verified by:

(SSO/ CS) (BSM/BM)

Disetujui oleh/Approved by:

AM / SB / RBH RTSH

FI/Beda.TTD./1301/001.V.1.0