FORMULIR PENGAJUAN PEMBIAYAAN ANGGOTA

FASILITAS PENGAJUAN PEMBIAYAAN

Nama Produk : Keperluan :
Jumlah Pengajuan : - Pembelian Barang - Renovasi - Lain-lain
Jangka Waktu : - Pendidikan - Biaya Berobat
Uang Muka (Dp), jika ada : Nama Barang:

DATA ANGGOTA
Nama Anggota :
NIP :
Unit Kerja :
Jabatan :
Tempat, tanggal lahir : NIK KTP
: NIK KK:
Alamat KTP :
Alamat domisili :
Status kepemilikan : sendiri orang tua kontrak , Rumah Dinas, Lama menempati :…tahun
No.Handphone : Email BSI: Email pribadi:
Nama Istri/Suami : telp/hp:
Anggota keluarga yang dapat dihubungi/tidak serumah (wajib diisi):
Nama : telp/hp:
Alamat :

SURAT PERNYATAAN DAN KUASA ANGGOTA

Saya sebagai anggota yang mengajukan permohonan pembiayaan dan demi kelancaran pembayaran serta
pelunasan kewajiban kepada Koperasi Karyawan Syariah BSI, dengan ini memberikan kuasa kepada
Kepala Unit Kerja terkait Pemotongan Gaji untuk melaksanakan :
1. Pemotongan Gaji dan/atau tunjangan-tunjangan yang berhubungan dengan pangkat/jabatan saya pada
instansi terkait tempat saya bekerja, guna pembayaran angsuran hutang pokok berikut margin setiap bulan
serta pembayaran denda dan biaya-biaya lainnya yang timbul sehubungan dengan fasilitas pembiayaan
yang telah saya terima dari instansi terkait tempat saya bekerja melalui Koperasi Karyawan Syariah BSI.
2. Pemotongan dari pendapatan ataupun hak-hak yang timbul dalam bentuk apapun juga tanpa kecuali,
yang menjadi hak dan yang akan diterima saya, apabila dikemudian hari saya berhenti, diberhentikan, atau
mutasi, untuk pelunasan seluruh kewajiban serta biaya-biaya lainnya yang terkait dengan fasilitas
pembiayaan yang telah pemberi kuasa terima dari instansi terkait tempat saya bekerja .
3. Penutupan Asuransi Jiwa atas nama saya pada perusahaan Asuransi syariah yang ditunjuk oleh Koperasi
Karyawan Syariah BSI dengan jangka waktu pertanggungan sesuai jangka waktu pembiayaan di mana
premi asuransi dan biaya lain yang timbul menjadi beban dan kewajiban saya.
4. Pendebetan rekening di Bank terkait atas nama saya atau nama keluarga saya (istri/suami), untuk
membayar angsuran atau pelunasan kewajiban di Koperasi Karyawan Syariah BSI apabila diperlukan.
Pernyataan Kuasa di atas tidak dapat dicabut kembali dan tidak akan berakhir karena sebab-sebab yang
ditentukan pasal 1813 KUH Perdata, melainkan hanya akan berakhir apabila seluruh kewajiban beserta biaya-
biaya lainnya atas fasilitas pembiayaan yang saya terima telah dinyatakan lunas oleh KOPERASI
KARYAWAN SYARIAH BSI.
Demikian pernyataan dan kuasa ini saya buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Jakarta,…………………….
Anggota Menyetujui Suami/Istri *)

Materai 10.000

( ) ( )

*Wajib TTD Pendamping

 Kelengkapan Berkas

Formulir pengajuan pembiayaan Diisi dengan

Lengkap (Data Valid)
Akad (Wajib Diisi)
FC KTP
FC Slip gaji
FC ID CARD/NAME TAG
RAB (Rincian Anggaran Biaya)
SKPP/SKPT/SKPM
Saldo BPJSTKU (Diatas 1 tahun)
Surat keterangan status pegawai
Pernyataan & Kuasa Paklaring

Berkas susulan (dikirim sebelum pencairan pembiayaan)

Asli Formulir pengajuan pembiayaan
Asli Akad Pembiayaan
Asli agunan pembiayaan (bila ada)

Catatan: untuk pasangan dan keluarga anggota yang tidak serumah, akan
dikonfirmasi oleh pihak koperasi terkait pembiayaan yang diajukan oleh anggota
 AKAD PEMBIAYAAN UNTUK PENGADAAN ............................................ [masukkan jenis barang] BERDASARKAN PRINSIP
MURABAHAH
No. ………………….
AKAD PEMBIAYAAN sebagaimana tersebut diatas ini dibuat dan ditandatangani
pada hari ini, ………….. tanggal ………. bulan ……….. tahun ……………
(…..-…….- ) oleh dan antara pihak-pihak:
1. KOPERASI KARYAWAN SYARIAH BSI, berkedudukan dan berkantor Pusat di
Jakarta, Jl. Medan Merdeka Selatan No. 17, Jakarta Pusat, dalam hal ini
diwakili oleh Achmad Suhendar selaku Ketua berdasarkan Rapat Anggota
Tahunan (RAT) Tahun Buku 2020 tanggal 9 April 2021 karenanya sah
bertindak untuk dan atas nama KOPKARSYAH BSI, sesuai dengan ketentuan
Pasal 11 ayat 2 dari Anggaran Dasar yang dimuat dalam Akta tanggal 28
September 2005 nomor 39 yang dibuat oleh dan dihadapan Julius Purnawan,
SH,MSi Notaris di Jakarta dan telah diumumkan dalam Berita Acara Rapat
Anggota Tahunan (RAT) Tahun Buku 2020 tanggal 9 April 2021 (untuk
selanjutnya disebut “KOPKARSYAH BSI”).
2. …………..bertempat tinggal di .............. Jalan .............. nomor ......., sesuai
dengan KTP No. ………………. tanggal ………….. berlaku sampai dengan
tanggal ……….. untuk melakukan perbuatan hukum telah mendapatkan
persetujuan dari ................. , selaku suami/istri sesuai dengan kutipan Akta/Surat
Nikah No. …….. tanggal ………. sesuai dengan KTP No. .................. bermasa
laku sampai dengan ...................... yang turut hadir dan menandatangani Akad
ini. (untuk selanjutnya disebut “ANGGOTA”)*)
............................ bertempat tinggal di ............... Jalan ...................... nomor
.........., sesuai dengan KTP No. ......................... tanggal ................... berlaku
sampai dengan tanggal ........................ dalam hal ini bertindak untuk dan atas
nama sendiri. Sebagai ANGGOTA Penerima fasilitas (untuk selanjutnya disebut
“ANGGOTA”).**)
*) komparisi untuk perseorangan yang sudah menikah
**) komparisi untuk perseorangan yang belum menikah
KOPKARSYAH BSI dan ANGGOTA selanjutnya secara bersama-sama disebut
”Para Pihak”.
Para Pihak terlebih dahulu menerangkan hal-hal sebagai berikut:
1. Bahwa berdasarkan surat No. … tanggal ………….……. ANGGOTA telah
mengajukan permohonan fasilitas Pembiayaan kepada KOPKARSYAH BSI
untuk membeli Obyek Murabahah yang uraiannya akan disebutkan dalam
Akad ini.
2. Bahwa pada tanggal ...... ANGGOTA telah menyerahkan kembali Surat
Penawaran Pemberian Pembiayaan (SP3) yang telah ditandatangani oleh
pihak yang berwenang sesuai dengan Anggaran Dasar.
3. Bahwa KOPKARSYAH BSI menyetujui permohonan ANGGOTA tersebut
untuk menyediakan fasilitas Pembiayaan berdasarkan Prinsip Murabahah
sesuai dengan ketentuan dan syarat-syarat sebagaimana dinyatakan
dalam surat
…………. No. .. tanggal …………..
Selanjutnya Para Pihak dalam kedudukannya tersebut di atas sepakat dan setuju
untuk membuat Akad Pembiayaan Untuk Pengadaan ............................. Berdasarkan
Prinsip Murabahah (selanjutnya disebut ”Akad”) dengan syarat-syarat serta
ketentuan-ketentuan sebagai berikut:
PASAL 1
DEFINISI
1. “Prinsip Murabahah” adalah prinsip transaksi jual beli yang digunakan
dalam rangka pemberian Pembiayaan oleh KOPKARSYAH BSI, dimana
KOPKARSYAH BSI akan membeli barang yang diinginkan oleh ANGGOTA
dari pemilik asal dan membayar harga beli secara tunai kepada pemilik asal,
lalu menjual barang tersebut kepada ANGGOTA dengan harga jual sebesar
nilai harga beli dari pemilik asal ditambah margin keuntungan bagi
KOPKARSYAH BSI yang disepakati oleh Para Pihak dalam jangka waktu yang
disepakati.
2. “Obyek Murabahah” adalah barang halal yang dibeli dengan Pembiayaan
Murabahah sebagaimana disebutkan dalam Pasal 3.2 Akad.
3. “Pemasok” adalah pihak ketiga yang merupakan pemilik asal Obyek
Murabahah yang menjual Obyek Murabahah kepada KOPKARSYAH BSI
melalui ANGGOTA berdasarkan suatu akad wakalah antara KOPKARSYAH
BSI dan ANGGOTA.
4. “Harga Beli” adalah sejumlah uang yang disediakan oleh KOPKARSYAH BSI
untuk membeli Obyek Murabahah dari Pemasok atas permintaan ANGGOTA
berdasarkan Surat Penawaran Pemberian Pembiayaan (SP3) dari
KOPKARSYAH BSI kepada ANGGOTA.
5. “Harga Jual” adalah Harga Beli ditambah Margin keuntungan yang wajib
dibayar oleh ANGGOTA kepada KOPKARSYAH BSI sesuai dengan jadwal
pembayaran yang telah disepakati ANGGOTA dan KOPKARSYAH BSI.
6. “Surat Pengakuan Utang” adalah surat pengakuan bahwa ANGGOTA
mempunyai utang kepada KOPKARSYAH BSI yang dibuat dan
ditandatangani ANGGOTA dan diterima oleh KOPKARSYAH BSI, sehingga
karenanya berlaku dan bernilai sebagai bukti sah tentang adanya kewajiban
pembayaran dari ANGGOTA kepada KOPKARSYAH BSI sebesar jumlah
yang terutang.
7. “Syarat-syarat Umum” berarti semua ketentuan dan syarat yang berlaku secara
umum bagi Pembiayaan Konsumtif yang diberikan oleh KOPKARSYAH BSI
kepada ANGGOTA serta merupakan bagian dan menjadi satu kesatuan yang
tidak terpisahkan dari Akad.
8. “Uang Muka” adalah sejumlah uang yang dibayar oleh ANGGOTA pada saat
menandatangani kesepakatan awal pemesanan Obyek Murabahah oleh
ANGGOTA yang merupakan bukti kesungguhan ANGGOTA untuk
melaksanakan Akad.
PASAL 2
PELAKSANAAN PEMBIAYAAN MURABAHAH
Pembiayaan berdasarkan Prinsip Murabahah antara KOPKARSYAH BSI dengan
ANGGOTA dilaksanakan sebagai berikut :
a. KOPKARSYAH BSI berdasarkan akad wakalah sebagaimana disebutkan
pada Pasal 4 di bawah ini memberikan kuasa secara penuh kepada
ANGGOTA untuk membeli dan menerima Obyek Murabahah dari Pemasok.
b. Pemasok mengeluarkan suatu dokumen yang merinci Harga Beli serta
spesifikasi barang yang akan dibeli sehubungan dengan pembelian Obyek
Murabahah. KOPKARSYAH BSI akan membayar Harga Beli berdasarkan
dokumen yang dikeluarkan oleh Pemasok tersebut.
c. Pada hari yang sama segera setelah jual beli Obyek Murabahah antara
KOPKARSYAH BSI (melalui ANGGOTA selaku wakil KOPKARSYAH BSI)
dengan Pemasok terlaksana, ANGGOTA membeli Obyek Murabahah dari
KOPKARSYAH BSI dengan Harga Jual.
d. ANGGOTA bersedia membayar Harga Jual kepada KOPKARSYAH BSI
sesuai Akad, dan Harga Jual tersebut tidak dapat berubah selama
berlakunya Akad.
e. Pemberian kuasa sebagaimana dimaksud dalam huruf a di atas tidak
mengakibatkan ANGGOTA dapat membatalkan jual beli Obyek Murabahah
dengan Pemasok.
PASAL 3
PEMBIAYAAN DAN PENGGUNAANNYA
1. KOPKARSYAH BSI dengan ini menyediakan fasilitas Pembiayaan kepada
ANGGOTA yang akan digunakan untuk membeli Obyek Murabahah, dan
ANGGOTA dengan ini menerima penyediaan fasilitas Pembiayaan tersebut
dari KOPKARSYAH BSI sejumlah Rp. ……………… (……………….),
sebagai Harga Jual yang berasal dari:
- Harga Beli : Rp ..................................... (Limit
Pembiayaan)
- Margin : Rp ............................... ( + )
- Harga Jual : Rp ……………….
- Jumlah Kewajiban : Rp …………….
- Angsuran per bulan : Rp ………………………
2. Obyek Murabahah yang menjadi obyek Akad ini adalah berupa
[……………………..] dengan perincian sebagaimana tercantum dalam
Lampiran 1 Akad ini yang merupakan satu kesatuan dan bagian yang tidak
terpisahkan dari Akad ini.
3. Jika Obyek Murabahah masih dalam tahap penyelesaian oleh Pemasok,
maka Para Pihak setuju bahwa Pembiayaan yang akan dicairkan oleh
KOPKARSYAH BSI dilakukan secara bertahap sesuai dengan progres
penyelesaian Obyek Murabahah. Besarnya Pembiayaan yang akan dicairkan
oleh KOPKARSYAH BSI akan setara dengan nilai bagian Obyek Murabahah
yangtelah selesai.
PASAL 4
WAKALAH/PENUNJUKAN ANGGOTA SEBAGAI KUASA KOPKARSYAH
BSI
1. KOPKARSYAH BSI dengan ini memberi kuasa kepada ANGGOTA untuk
bertindak sebagai wakil KOPKARSYAH BSI untuk membeli Obyek
Murabahah sesuai dengan spesifikasi, kondisi serta harga yang disetujui
oleh KOPKARSYAH BSI.
2. Sebelum menerima Obyek Murabahah dari Pemasok, ANGGOTA
berkewajiban memeriksa Obyek Murabahah sedemikian rupa untuk
memastikan bahwa Obyek Murabahah yang diterimanya adalah Obyek
Murabahah dengan spesifikasi yang telah disepakati oleh Para Pihak
sebagaimana dirinci dalam lampiran Akad ini, dalam kondisi baik, yang
memungkinkan Obyek Murabahah digunakan dan dimanfaatkan sesuai
dengan tujuannya oleh ANGGOTA serta dalam keadaan tidak rusak ataupun
cacat.
3. KOPKARSYAH BSI tidak bertanggung jawab terhadap ketidak-sesuaian
spesifikasi dan kondisi Obyek Murabahah setelah diterima oleh ANGGOTA.
4. KOPKARSYAH BSI tidak bertanggung jawab atas penundaan atau
kegagalan dalam penyerahan Obyek Murabahah dari Pemasok kepada
ANGGOTA, kecuali apabila hal tersebut disebabkan oleh karena kelalaian
yang disengaja oleh KOPKARSYAH BSI. Jika karena alasan apapun, tidak
terjadi penyerahan Obyek Murabahah kepada ANGGOTA, maka
KOPKARSYAH BSI dapat atas pertimbangannya sendiri, membatalkan
Akad ini serta perjanjian/dokumen/pernyataan lainnya yang merupakan
bagian tidak terpisahkan dari Akad, termasuk membatalkan pembelian
Obyek Murabahah dari Pemasok.
5. KOPKARSYAH BSI tidak bertanggung jawab jika setelah ANGGOTA
menerima Obyek Murabahah dari Pemasok, terdapat cacat atau rusak
pada Obyek Murabahah, karena alasan apapun. KOPKARSYAH BSI tidak
berkewajiban untuk mengganti atau memperbaiki Obyek Murabahah yang
cacat, rusak atau tidak sesuai dengan spesifikasi yang dikehendaki setelah
ANGGOTA menerima Obyek Murabahah dari Pemasok.
PASAL 5
SYARAT PENCAIRAN PEMBIAYAAN
Dengan tetap memperhatikan dan mentaati ketentuan-ketentuan tentang
pembatasan penyediaan dana yang ditetapkan oleh yang berwenang,
KOPKARSYAH BSI akan merealisasikan Pembiayaan, setelah ANGGOTA
memenuhi seluruh persyaratan sebagaimana tercantum dalam syarat pencairan
yang tertuang di dalamSP3.
PASAL 6
IKRAR JUAL BELI
1. Pada hari yang sama segera setelah KOPKARSYAH BSI membeli Obyek
Murabahah dari Pemasok, KOPKARSYAH BSI menjual Obyek Murabahah
kepada ANGGOTA dan ANGGOTA setuju membeli Obyek Murabahah dari
KOPKARSYAH BSI dengan harga sebesar Jumlah Kewajiban sebagaimana
disebutkan dalamPasal 3 di atas.
2. Selama Jumlah Kewajiban belum dilunasi oleh ANGGOTA, ANGGOTA dengan
ini mengaku berhutang kepada KOPKARSYAH BSI sebesar Jumlah
Kewajiban.
PASAL 7
JANGKA WAKTU FASILITAS PEMBIAYAAN DAN CARA PEMBAYARAN
1. ANGGOTA wajib untuk membayar kembali seluruh Jumlah Kewajiban
kepada KOPKARSYAH BSI berdasarkan Akad ini dalam jangka waktu …. ( )
bulan terhitung dari tanggal pencairan Pembiayaan, dengan cara mengangsur
 pada tiap-tiap bulan sesuai dengan jadwal angsuran yang terlampir pada Akad
ini yang merupakan kesatuan dan bagian yang tidak terpisahkan dari Akad ini.
2. Setiap pembayaran oleh ANGGOTA kepada KOPKARSYAH BSI lebih dahulu
digunakan untuk melunasi Biaya dan sisanya baru dihitung sebagai
pembayaran Angsuran atas Jumlah Kewajiban.
3. Dalam hal ANGGOTA memberikan Uang Muka, maka Uang Muka tersebut
dapat diperhitungkan dengan Jumlah Kewajiban.
4. Dalam hal ANGGOTA menolak atau membatalkan pembelian Obyek
Murabahah, maka ANGGOTA berkewajiban membayar Ganti Rugi (Ta’widh)
kepada KOPKARSYAH BSI sebesar kerugian yang diderita oleh
KOPKARSYAH BSI.
5. ANGGOTA dapat mengajukan permohonan pembayaran yang dipercepat
sebelum tanggal jatuh tempo yang telah ditentukan dalam akad, sepanjang
ANGGOTA telah memberitahukan secara tertulis terlebih dahulu kepada
KOPKARSYAH BSI selambat- lambatnya 14 (empat belas) hari kerja sebelum
tanggal pelunasan dipercepat tersebut dengan ketentuan dan syarat yang
ditentukan oleh KOPKARSYAH BSI. Jika KOPKARSYAH BSI menyetujui
secara tertulis bahwa ANGGOTA melunasi pembiayaan kepada
KOPKARSYAH BSI sebelum tanggal jatuh tempo, maka ANGGOTA harus
membayar jumlah kewajiban yang besarnya ditentukan oleh KOPKARSYAH
BSI.
PASAL 8
TEMPAT PEMBAYARAN
Setiap pembayaran Angsuran oleh ANGGOTA kepada KOPKARSYAH BSI
dilakukan di kantor KOPKARSYAH BSI atau tempat lain yang ditunjuk
KOPKARSYAH BSI, atau dilakukan melalui transfer ke rekening yang dibuka oleh
dan atas nama ANGGOTA di KOPKARSYAH BSI
PASAL 9
BIAYA-BIAYA
1. ANGGOTA menanggung segala Biaya yang diperlukan berkenaan dengan
Akad dan pelaksanaannya.
2. Setiap pembayaran Angsuran atau pelunasan Jumlah Kewajiban yang
dilakukan oleh ANGGOTA kepada KOPKARSYAH BSI sehubungan dengan
Akad ini adalah bebas, bersih dan tanpa potongan, pungutan, bea, pajak
dan/atau biaya-biaya lainnya, termasuk Pajak Pertambahan Nilai, Pajak
Penghasilan karena pengalihan harta dan Bea Balik Nama. ANGGOTA
bertanggung jawab untuk melunasi segala macam pajak, bea dan pungutan
sehubungan dengan Akad ini.
PASAL 10
JAMINAN DAN AGUNAN*)
1. Untuk menjamin tertibnya pembayaran kembali/pelunasan Jumlah Kewajiban
tepat pada waktu dan jumlah yang telah disepakati oleh Para Pihak serta
jumlah-jumlah uang lain sehubungan dengan Akad ini, ANGGOTA harus
menyerahkan Jaminan kepada KOPKARSYAH BSI, Jenis barang jaminan
yang diserahkan adalah berupa:
a. …
b. … ANGGOTA wajib memberikan izin kepada KOPKARSYAH BSI atau pihak/petugas
c. … yang ditunjuknya untuk melakukan pengawasan dan pemeriksaan terhadap Agunan
2. Apabila dipersyaratkan oleh KOPKARSYAH BSI, ANGGOTA harus
menyerahkan Agunan kepada KOPKARSYAH BSI, dan membuat pengikatan
Agunan sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku, yang
merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Akad ini.
Agunan yang diserahkan adalah
berupa: ………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………….
…………………….. (masukkan rincian Agunan yang diserahkan sesuai
dengan Dokumen Agunan).**)
3. KOPKARSYAH BSI berhak melakukan penilaian kembali atas Agunan, baik
oleh KOPKARSYAH BSI sendiri atau oleh perusahaan penilai yang ditunjuk
oleh KOPKARSYAH BSI. Penilaian Agunan dapat dilakukan setiap saat
sesuai dengan kebijaksanaan KOPKARSYAH BSI, atau guna mematuhi
peraturan yang berlaku. ANGGOTA wajib memberikan izin dan bantuan
semestinya kepada KOPKARSYAH BSI atau kuasanya untuk melaksanakan
hal tersebut. ***)
4. Dalam hal KOPKARSYAH BSI menganggap bahwa Agunan yang diberikan
nilainya menjadi berkurang atau KOPKARSYAH BSI meminta agar Agunan
ditukar, maka ANGGOTA akan menyerahkan Agunan tambahan dan atau
menukar Agunan tersebut sebagaimana ditentukan oleh KOPKARSYAH
BSI, serta menyerahkan, membuat dan menandatangani dokumen-dokumen
yang diperlukan dalam pengikatan Agunan tersebut. ***)
*) Coret sesuai dengan kebutuhan
**) Butir 2 diisi untuk pembiayaan dengan Agunan
***) Butir 3 dan 4 berlaku untuk pembiayaan dengan Agunan
PASAL 11
KEWAJIBAN ANGGOTA
Sehubungan dengan penyediaan Pembiayaan oleh KOPKARSYAH BSI
berdasarkan Akad, ANGGOTA wajib untuk:
a. Membayar seluruh Jumlah Kewajiban pada saat jatuh tempo sebagaimana
ditetapkan pada Lampiran 2 yang dilekatkan pada dan karenanya menjadi
satu kesatuan yang tidak terpisahkan dari Akad.
b. Menyerahkan kepada KOPKARSYAH BSI setiap dokumen, bahan-bahan
dan/atau keterangan-keterangan yang diminta KOPKARSYAH BSI kepada
ANGGOTA.
PASAL 12
CEDERA JANJI
Selain yang disebutkan dalam Syarat-syarat Umum, kejadian-kejadian di bawah ini
dapat dianggap sebagai Cedera Janji oleh ANGGOTA:
a. ANGGOTA tidak melaksanakan pembayaran atas Jumlah Kewajiban kepada
KOPKARSYAH BSI sesuai dengan jadwal yang ditetapkan dalam Pasal 3
dan/atauPasal 6 Akad;
b. ANGGOTA menggunakan fasilitas Pembiayaan menyimpang dari tujuan
penggunaan sebagaimana disebutkan di dalam Akad.
c. ANGGOTA tidak memenuhi dan/atau melanggar ketentuan-ketentuan
tersebut dalam Pasal 11 Akad;
d. ANGGOTA dimohonkan kepailitan oleh pihak ketiga atau oleh ANGGOTA
sendiri, ditaruh di bawah pengampuan, dibubarkan, insolvensi dan/atau
dilikuidasi;
e. Agunan (baik seluruhnya atau sebagian) mengalami penurunan nilai, menjadi
obyek sengketa, ada pihak lain menyatakan memiliki, hak kepemilikan atas
Agunan batal atau beralih kepada pihak lain atau musnah dan ANGGOTA
gagal untuk memberikan penggantian barang agunan yang dapat diterima
oleh KOPKARSYAH BSI pada waktu yang ditentukan KOPKARSYAH BSI.
f. Karena sesuatu sebab sebagian atau seluruh Dokumen Agunan dinyatakan
batal berdasarkan putusan pengadilan atau badan arbitrase.
g. ANGGOTA atau pihak yang mewakili ANGGOTA dalam Akad dihukum
berdasar putusan pengadilan yang telah berkekuatan tetap dan pasti (in
kracht van gewijsde) karena perbuatan kejahatan yang dilakukannya, yang
diancam dengan hukuman penjara atau kurungan satu tahun atau lebih.
h. Lalai tidak memenuhi kewajibannya terhadap pihak lain.
i. Menolak atau menghalang-halangi KOPKARSYAH BSI dalam melakukan
pengawasan dan/atau pemeriksaan sebagaimana diatur dalam Pasal 14
Akad.
Pasal 13
AKIBAT CEDERA JANJI
Jika terjadi Cedera Janji sebagaimana disebutkan dalam Syarat-syarat Umum dan
atau Pasal 12 Akad, maka:
1. KOPKARSYAH BSI berhak untuk menuntut/menagih pembayaran dari
ANGGOTA atau siapapun juga yang memperoleh hak darinya, atas sebagian
atau seluruh Jumlah Kewajiban berdasarkan Akad, untuk dibayar dengan
seketika dan sekaligus tanpa diperlukan adanya surat pemberitahuan surat
teguran atau surat lainnya.
2. Apabila ANGGOTA tidak melaksanakan pembayaran seketika dan sekaligus
sebagaimana Pasal 13 Ayat 1 di atas, dalam hal terdapat Agunan dalam
pembiayaan ini, maka KOPKARSYAH BSI berhak menjual Agunan, dan uang
hasil penjualan Agunan tersebut akan digunakan KOPKARSYAH BSI untuk
membayar/ melunasi sisa Jumlah Kewajiban ANGGOTA kepada
KOPKARSYAH BSI.
3. Apabila penjualan Agunan dilakukan KOPKARSYAH BSI melalui pelelangan
di muka umum, maka hasil penjualan Obyek Murabahah tersebut
diperhitungkan sebagai pembayaran/pelunasan sisa Jumlah Kewajiban
ANGGOTA kepada KOPKARSYAH BSI setelah dikurangi Biaya.
4. Apabila penjualan Agunan dilakukan dibawah tangan maka penjualan Agunan
ditetapkan oleh KOPKARSYAH BSI dan ANGGOTA atau Pemilik Barang
Agunan.
5. Jika hasil penjualan Agunan tidak mencukupi untuk membayar Jumlah
Kewajiban ANGGOTA kepada KOPKARSYAH BSI, maka ANGGOTA tetap
bertanggung jawab untuk melunasi sisa Jumlah Kewajiban yang belum
dibayar sampai lunas, dan sebaliknya apabila hasil penjualan Agunan
melebihi jumlah Jumlah Kewajiban yang belum dibayar, maka
KOPKARSYAH BSI akan menyerahkan kelebihan tersebut kepada
ANGGOTA atau Pemilik Barang Agunan apabila Agunan milik pihak ketiga.
Pasal 14
PENGAWASAN DAN PEMERIKSAAN
serta hal-hal lain yang berkaitan langsung atau tidak langsung dengannya, termasuk
dan tidak terbatas pada pembuatan salinan/foto copynya.
Pasal 15
LAIN-LAIN
Dokumen-dokumen di bawah ini merupakan bagian dan kesatuan yang tidak
terpisahkan dari Akad:
a. Syarat-syarat Umum.
b. Dokumen Jaminan dan/atau Agunan.
c. Perjanjian/polis asuransi.
d. Surat Penawaran Pemberian Pembiayaan (SP3) No…………………
tanggal ………………..
Pasal 16
PEMBERITAHUAN
Setiap pemberitahuan dan komunikasi sehubungan dengan Akad dianggap telah
disampaikan secara baik dan sah, apabila dengan surat tercatat atau disampaikan
secara pribadi dengan tanda terima ke alamat di bawah ini :
ANGGOTA : ……………………………………………………….
Alamat : Jl. ……………………………………………………
KOPKARSYAH BSI : KOPERASI KARYAWAN SYARIAH BSI
Alamat : Jl. Medan Merdeka Selatan No. 17, Jakarta Pusat 10110
Pasal 17
PENUTUP
1. Apabila ada hal-hal yang belum atau belum cukup diatur dalam Akad, Para
Pihak akan mengaturnya bersama secara musyawarah untuk mufakat untuk
suatu addendum atau dokumen tertulis lainnya.
2. Tiap addendum atau dokumen tertulis lainnya tersebut merupakan satu
kesatuan yang tidak terpisahkan dalam Akad.
3. Akad ini dibuat dan ditandatangani oleh Para Pihak di atas kertas yang
bermeterai cukup dalam rangkap 2 (dua) yang masing-masing berlaku
sebagai asli.
Jakarta,………………..
KOPERASI KARYAWAN SYARIAH BSI ANGGOTA
Materai 10.000
(……………………………….) (…………………………...)
 AKAD PEMBIAYAAN BERDASARKAN PRINSIP IJARAH
(u m u m)

No.......................................

AKAD PEMBIAYAAN BERDASARKAN PRINSIP IJARAH ini (selanjutnya disebut Pihak.

“Akad”) dibuat dan ditandatangani pada hari ini, ............................................
tanggal .........................., bulan................................., tahun .............................. oleh 2. Apabila ANGGOTA membatalkan penggunaan manfaat Obyek Ijarah,
dan antara: maka ANGGOTA berkewajiban membayar Ganti Rugi (Ta’widh)
1. KOPERASI KARYAWAN SYARIAH BSI, berkedudukan dan berkantor sebesar Jumlah Kewajiban sebagaimana disebutkan dalam Lampiran.
Pusat di Jakarta, Jl. Medan Merdeka Selatan No. 17, Jakarta Pusat, dalam
hal ini diwakili oleh Achmad Suhendar selaku Ketua berdasarkan Rapat PASAL 5
Anggota Tahunan (RAT) Tahun Buku 2020 tanggal 9 April 2021
PENARIKAN PEMBIAYAAN
karenanya sah bertindak untuk dan atas nama KOPKARSYAH BSI, sesuai
dengan ketentuan Pasal 11 ayat 2 dari Anggaran Dasar yang dimuat dalam
Akta tanggal 28 September 2005 nomor 39 yang dibuat oleh dan dihadapan Dengan tetap memperhatikan dan mentaati ketentuan-ketentuan tentang
Julius Purnawan, SH,MSi Notaris di Jakarta dan telah diumumkan dalam pembatasan penyediaan dana yang ditetapkan oleh yang berwenang,
Berita Acara Rapat Anggota Tahunan (RAT) Tahun Buku 2020 tanggal 9 KOPKARSYAH BSI akan merealisasikan Pembiayaan, setelah ANGGOTA
April 2021 (untuk selanjutnya disebut “KOPKARSYAH BSI”). memenuhi seluruh persyaratan sebagaimana tercantum dalam syarat
2. ………………...bertempat tinggal di .............. Jalan .......................... nomor pencairan yang tertuang di dalam SP3.
......., sesuai dengan KTP No. ………………. tanggal ..................................... berlaku
sampai dengan tanggal ................................. untuk melakukan perbuatan hukum PASAL 6
telah mendapatkan persetujuan dari …………., selaku suami/istrisesuai JANGKA WAKTU DAN CARA PEMBAYARAN
dengan kutipan Akta/Surat Nikah No. …….. tanggal ……….
sesuai dengan KTP No. ………… bermasa laku sampai dengan 1. ANGGOTA berjanji dan dengan ini mengikatkan diri untuk membayar
……………… yang turut hadir dan menandatangani Akad ini. (untuk Imbalan Jasa (Ujrah) serta biaya-biaya yang diperlukan sehubungan
selanjutnya disebut “ANGGOTA”)*) dengan pelaksanaan Akad ini sesuai dengan jumlah dan jadwal yang
disebutkan pada Lampiran.
............................ bertempat tinggal di ............... Jalan .......................... nomor
.........., sesuai dengan KTP No. ......................... tanggal ........................ berlaku 2. Setiap pembayaran oleh ANGGOTA kepada KOPKARSYAH BSI
sampai dengan tanggal ............................ dalam hal ini bertindak untuk dan atas lebih dahulu digunakan untuk melunasi Biaya berdasarkan Akad ini
nama sendiri. Sebagai ANGGOTA Penerima fasilitas (untuk selanjutnyadisebut dan selebihnya dihitung sebagai pembayaran Imbalan Jasa (Ujrah).
“ANGGOTA”).**)
*) komparisi untuk perseorangan yang sudah menikah 3. Dalam hal jatuh tempo pembayaran jatuh bertepatan dengan bukan
**) komparisi untuk perseorangan yang belum menikah Hari Kerja, maka ANGGOTA berjanji dan dengan ini mengikatkan diri
KOPKARSYAH BSI dan ANGGOTA selanjutnya secara bersama-sama disebut untuk melakukan pembayaran pada 1 (satu) Hari Kerja sebelumnya.
”Para Pihak”. PASAL 7
Para Pihak dalam kedudukannya masing-masing tersebut di atas, menerangkan TEMPAT PEMBAYARAN
terlebih dahulu hal-hal sebagai berikut : 1. Setiap pembayaran kembali/pelunasan pembiayaan oleh ANGGOTA
1. Bahwa berdasarkan surat ANGGOTA nomor [ ] tanggal [ ], ANGGOTA kepada KOPKARSYAH BSI dilakukan di kantor KOPKARSYAH BSI
telah mengajukan permohonan fasilitas pembiayaan kepada
atau di tempat lain yang ditunjuk KOPKARSYAH BSI, atau dilakukan
KOPKARSYAH BSI untuk memperoleh manfaat layanan ..............dan
KOPKARSYAH BSI selanjutnya menyetujui permohonan tersebut. melalui rekening yang dibuka oleh dan atas nama ANGGOTA di
2. Bahwa pemberian pembiayaan tersebut akan dilakukan dengan KOPKARSYAH BSI.
menggunakan Prinsip Ijarah sebagaimana akan diatur dalam Akad ini. 2. Dalam hal pembayaran dilakukan melalui rekening ANGGOTA di
Maka oleh karena itu, Para Pihak telah setuju untuk membuat Akad ini dengan KOPKARSYAH BSI, maka dengan ini ANGGOTA memberi kuasa
syarat-syarat dan ketentuan-ketentuan sebagai berikut : yang tidak dapat ditarik kembali dan/ atau berakhir karena sebab-
PASAL 1 sebab yang ditentukan dalam Pasal 1813, 1814, 1816 Kitab Undang-
DEFINISI Undang Hukum Perdata kepada KOPKARSYAH BSI, untuk
1. Prinsip Ijarah adalah akad pemindahan manfaat dari penggunaan jasa mendebet rekening ANGGOTA guna membayar/melunasi
atau barang dengan kewajiban bagi penerima manfaat untuk pembiayaan ANGGOTA.
membayar suatu imbalan (ujrah) kepada pemberi manfaat. PASAL 8
BIAYA-BIAYA
2. Syarat-syarat Umum adalah semua ketentuan dan syarat yang 1. ANGGOTA berjanji dan dengan ini mengikatkan diri untuk
tercantum dalam Syarat-syarat Umum Pembiayaan Konsumtif, menanggung segala Biaya yang diperlukan berkenaan dengan
sebagaimana sewaktu-waktu diubah, ditambah atau diperbaharui,
pelaksanaan Akad ini.
yang merupakan bagian dan menjadi satu kesatuan yang tidak
terpisahkan dari Akad 2. Setiap pembayaran Jumlah Kewajiban harus dilakukan oleh
PASAL 2 ANGGOTA kepada KOPKARSYAH BSI tanpa potongan, pungutan,
MAKSUD DAN TUJUAN bea, pajak dan/atau biaya-biaya lainnya, kecuali jika potongan
1. KOPKARSYAH BSI dengan ini setuju memberikan Pembiayaan tersebut diharuskan berdasarkan peraturan perundang-undangan
berdasarkan Prinsip Ijarah kepada ANGGOTA dan ANGGOTA setuju yang berlaku.
menerima Pembiayaan tersebut untuk memperoleh layanan jasa 3. ANGGOTA berjanji dan dengan ini mengikatkan diri, bahwa terhadap
berupa : .............................senilaiRp ................................ selanjutnya setiap potongan yang diharuskan oleh peraturan perundang-
disebut “Obyek Ijarah” sesuai dengan syarat-syarat dan ketentuan- undangan yang berlaku, akan dilakukan pembayarannya oleh
ketentuan yang disebutkan dalam Akad ini. ANGGOTA melalui KOPKARSYAH BSI.
2. Sehubungan dengan maksud tersebut pada Pasal 2.1 di atas, PASAL 9
KOPKARSYAH BSI setuju untuk membeli/mengadakan Obyek Ijarah JAMINAN DAN AGUNAN*)
dari pihak ketiga sebagaimana disetujui oleh ANGGOTA dan 1. Untuk menjamin tertibnya pembayaran kembali/pelunasan Jumlah
selanjutnya menyerahkan manfaat atas Obyek Ijarah kepada Kewajiban tepat pada waktu dan jumlah yang telah disepakati oleh
ANGGOTA, sesuai dengan syarat-syarat dan ketentuan-ketentuan Para Pihak serta jumlah-jumlah uang lain sehubungan dengan Akad
ini, ANGGOTA harus menyerahkan Jaminan kepada KOPKARSYAH
yang disebutkan dalam Akad. BSI,Jenis barang jaminan yang diserahkan adalah berupa:
PASAL 3 a. …
WAKALAH/PENUNJUKAN ANGGOTA SEBAGAI KUASA KOPKARSYAH BSI b. …
KOPKARSYAH BSI dengan ini memberi kuasa kepada ANGGOTA untuk c. …
bertindak sebagai wakil KOPKARSYAH BSI untuk memperoleh Obyek Ijarah
dari pihak ketiga dan membayar biaya layanan Obyek Ijarah tersebut kepada 2. Apabila dipersyaratkan oleh KOPKARSYAH BSI, ANGGOTA harus
pihak ketiga. menyerahkan Agunan kepada KOPKARSYAH BSI, dan membuat
PASAL 4 pengikatan Agunan sesuai dengan peraturan perundang-undangan
IKRAR IJARAH yang berlaku, yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari
1. KOPKARSYAH BSI dengan ini setuju menyerahkan Obyek Ijarah Akad ini.
kepada ANGGOTA; dan ANGGOTA setuju menerima Obyek Ijarah
tersebut dengan jangka waktu yang disebutkan pada Lampiran serta Agunan yang diserahkan adalah
dengan kewajiban membayar Imbalan Jasa (Ujrah) sebagaimana berupa: ……………………………………………………………………………
disebutkan dalam Lampiran Akad ini, yang merupakan satu kesatuan ………………………………………………………………………………………
dan bagian yang tidak terpisah dari Akad ini (selanjutnya disebut ….…………………….. (masukkan rincian Agunan yang diserahkan sesuai
“Lampiran”). Besaran Imbalan Jasa dapat disesuaikan dengan dengan Dokumen Agunan).**)
kesepakatan Para
3. KOPKARSYAH BSI berhak melakukan penilaian kembali atas Agunan, baik
oleh KOPKARSYAH BSI sendiri atau oleh perusahaan penilai yang ditunjuk
oleh KOPKARSYAH BSI. Penilaian Agunan dapat dilakukan setiap saat
sesuai dengan kebijaksanaan KOPKARSYAH BSI, atau guna mematuhi
peraturan yang berlaku. ANGGOTA wajib memberikan izin dan bantuan
semestinya kepada KOPKARSYAH BSI atau kuasanya untuk
melaksanakan hal tersebut. **)
4. Dalam hal KOPKARSYAH BSI menganggap bahwa Agunan yang diberikan
nilainya menjadi berkurang atau KOPKARSYAH BSI meminta agar Agunan
ditukar, maka ANGGOTA akan menyerahkan Agunan tambahan dan atau
menukar Agunan tersebut sebagaimana ditentukan oleh KOPKARSYAH
BSI, serta menyerahkan, membuat dan menandatangani dokumen-
dokumen yang diperlukan dalam pengikatan Agunan tersebut. **)
*) Coret sesuai dengan kebutuhan
**) Butir 2 diisi untuk pembiayaan dengan Agunan
***) Butir 3 dan 4 berlaku untuk pembiayaan dengan Agunan
PASAL 10
PERNYATAAN PENGAKUAN DAN JAMINAN ANGGOTA
Selain Pernyataan dan Jaminan yang disebutkan dalam Syarat-syarat Umum,
ANGGOTA dengan ini menyatakan dan menjamin kepada KOPKARSYAH BSI,
bahwa:
a. ANGGOTA adalah Perseorangan yang tunduk pada Hukum Negara
Republik Indonesia;
b. ANGGOTA mengizinkan KOPKARSYAH BSI pada saat ini dan untuk masa-
masaselama berlangsungnya Akad, untuk mengadakan pemeriksaan
terhadap
pembukuan, catatan-catatan, transaksi, dan/atau kegiatan lainnya yang5.
berkaitan dengan Obyek Ijarah;
c. Selama Jumlah Kewajiban kepada KOPKARSYAH BSI belum lunas,
ANGGOTA akan menyerahkan dan menjaga nilai Agunan yang dinilai
cukup oleh KOPKARSYAH BSI.
d. Pada saat ditandatanganinya Akad, ANGGOTA tidak dalam keadaan
bersengketa di bidang perdata di muka atau di luar lembaga peradilan atau
arbitrase, diselidik atau dituntut oleh pihak yang berwajib dalam kasus pidana
baik saat ini atau pun dalam masa penundaan, menunggak pembayaran
pajak yang mengancam atau yang dapat mempengaruhi asset dan/atau
keadaan keuangan dan/atau menggangu jalannnya usaha ANGGOTA yang
dapat mengakibatkan terganggunya usaha ANGGOTA dan/atau
kemampuan ANGGOTA membayar kembali fasilitas Pembiayaan.
Pasal 13
AKIBAT CEDERA JANJI
Jika terjadi Cedera Janji sebagaimana disebutkan dalam Syarat-syarat Umum dan
atau Pasal 12 Akad, maka:
1. KOPKARSYAH BSI berhak untuk menuntut/menagih pembayaran dari
ANGGOTA atau siapapun juga yang memperoleh hak darinya, atas sebagian
atau seluruh Jumlah Kewajiban ANGGOTA kepada KOPKARSYAH BSI
berdasarkan Akad, untuk dibayar dengan seketika dan sekaligus tanpa
diperlukan adanya surat pemberitahuan surat teguran atau surat lainnya.
2. Apabila ANGGOTA tidak melaksanakan pembayaran seketika dan sekaligus
sebagaimana Pasal 13 Ayat 1 di atas, dalam hal terdapat Agunan dalam
pembiayaan ini, maka KOPKARSYAH BSI berhak menjual Agunan, dan uang
hasil penjualan Agunan tersebut akan digunakan KOPKARSYAH BSI untuk
membayar/melunasi sisa Jumlah Kewajiban ANGGOTA kepada KOPKARSYAH
BSI.
3. Apabila penjualan Agunan dilakukan KOPKARSYAH BSI melalui pelelangan di
muka umum, maka hasil pejualan barang tersebut diperhitungkan sebagai
pembayaran/pelunasan sisa Jumlah Kewajiban ANGGOTA kepada
KOPKARSYAH BSI setelah dikurangi Biaya-biaya.
4. Apabila penjualan Agunan dilakukan dibawah tangan maka penjualan Agunan
ditetapkan oleh KOPKARSYAH BSI dan ANGGOTA serta pemilik jaminan
apabila Agunan milik pihak ketiga.
5. Jika hasil penjualan Agunan tidak mencukupi untuk membayar Jumlah Kewajiban
ANGGOTA kepada KOPKARSYAH BSI, maka ANGGOTA tetap bertanggung jawab
untuk melunasi sisa Jumlah Kewajiban yang belum dibayar sampai dengan lunas,
dan sebaliknya apabila hasil penjualan Agunan melebihi jumlah Jumlah Kewajiban
yang belum dibayar, maka KOPKARSYAH BSI wajib untuk menyerahkan
kelebihan tersebut kepada ANGGOTA dan pemilik Agunan apabila Agunan milik
pihak ketiga.
Pasal 14
PENGAWASAN DAN PEMERIKSAAN
ANGGOTA wajib memberikan izin kepada KOPKARSYAH BSI atau pihak/petugas
yang ditunjuknya untuk melakukan pengawasan dan pemeriksaan terhadap
Agunan serta hal-hal lain yang berkaitan langsung atau tidak langsung
dengannya, termasuk dan tidak terbatas pada pembuatan salinan/foto copynya.

e. ANGGOTA telah memeriksa secara seksama Obyek Ijarah dan telah puas Pasal 16
dengan kondisi Obyek Ijarah pada saat serah terima dari Pemasok kepada LAIN-LAIN
ANGGOTA, dan dengan ini membebaskan KOPKARSYAH BSI dari segala Dokumen-dokumen di bawah ini merupakan bagian dan kesatuan yang tidak
tanggung jawab atas cacat atau ketidaksesuaian Barang. terpisahkan dari Akad:
PASAL 11 a. Syarat-syarat Umum.
KEWAJIBAN ANGGOTA b. Dokumen Jaminan dan/atau Agunan.
c. Perjanjian/polis asuransi.
Sehubungan dengan penyediaan Pembiayaan oleh KOPKARSYAH BSI
d. Surat Penawaran Pemberian Pembiayaan (SP3) No… ......................... tanggal
berdasarkanAkad, ANGGOTA wajib untuk : ………………..
c. Membayar seluruh Jumlah Kewajiban pada saat jatuh tempo sebagaimana Pasal 17
ditetapkan pada Lampiran. PEMBERITAHUAN
d. Menyerahkan kepada KOPKARSYAH BSI setiap dokumen, bahan-bahan Setiap pemberitahuan dan komunikasi sehubungan dengan Akad dianggap telah
dan/atau keterangan-keterangan yang diminta KOPKARSYAH BSI kepada disampaikan secara baik dan sah, apabila dengan surat tercatat atau disampaikan
ANGGOTA. secara pribadi dengan tanda terima ke alamat di bawah ini :
PASAL 12 ANGGOTA : ……………………………………………………….
CEDERA JANJI
Alamat :Jl. ……………………………………………………
Selain yang disebutkan dalam Syarat-syarat Umum, kejadian-kejadian di bawah ini
dapat dianggap sebagai Cedera Janji oleh ANGGOTA:
KOPKARSYAH BSI : KOPERASI KARYAWAN SYARIAH BSI
a. ANGGOTA tidak melaksanakan pembayaran atas Jumlah Kewajiban kepada
Alamat : Jl. Medan Merdeka Selatan No. 17, Jakarta Pusat
KOPKARSYAH BSI sesuai dengan saat waktu yang ditetapkan dalam Pasal
4 dan/atau Pasal 6 Akad; 10110
Pasal 18
b. ANGGOTA menggunakan fasilitas Pembiayaan menyimpang dari tujuan PENUTUP
penggunaannya. 1. Apabila ada hal-hal yang belum atau belum cukup diatur dalam Akad, maka
Para Pihak akan mengaturnya bersama secara musyawarah untuk mufakat
c. ANGGOTA tidak memenuhi dan/atau melanggar ketentuan-ketentuan dalam suatu dokumen tertulis.
tersebut dalam Pasal 11 Akad; 2. Tiap perubahan dari Akad, merupakan satu kesatuan yang tidak
terpisahkan dalam Akad.
d. ANGGOTA dimohonkan kepailitan oleh pihak ketiga atau oleh ANGGOTA 3. Akad ini dibuat dan ditandatangani oleh Para Pihak di atas kertas yang
sendiri, ditaruh di bawah pengampuan, dibubarkan, insolvensi dan/atau bermeterai cukup dalam rangkap 2 (dua) yang masing-masing berlaku
dilikuidasi; sebagai aslinya.
e. Agunan (baik seluruhnya atau sebagian) mengalami penurunan nilai, menjadi
obyek sengketa, ada pihak lain menyatakan memiliki, hak kepemilikan atas Jakarta,……………………………
Agunan batal atau beralih kepada pihak lain atau musnah dan ANGGOTA
gagal untuk memberikan penggantian barang agunan yang dapat diterima KOPERASI KARYAWAN SYARIAH BSI ANGGOTA
oleh KOPKARSYAH BSI pada waktu yang ditentukan KOPKARSYAH BSI.
f. Karena sesuatu sebab sebagian atau seluruh Dokumen Agunan dinyatakan
batal berdasarkan putusan pengadilan atau badan arbitrase.
g. ANGGOTA atau pihak yang mewakili ANGGOTA dalam Akad dihukum Materai 10.000
berdasar putusan pengadilan yang telah berkekuatan hukum tetap dan pasti
(in kracht van gewijsde) karena perbuatan kejahatan yang dilakukannya, yang
diancam dengan hukuman penjara atau kurungan satu tahun atau lebih.
h. Lalai tidak memenuhi kewajibannya terhadap pihak lain.
i. Menolak atau menghalang-halangi KOPKARSYAH BSI dalam melakukan (………………………………) (…………………………..)
pengawasan dan/atau pemeriksaan sebagaimana diatur dalam Pasal 14
Akad.
 SURAT KETERANGAN STATUS KARYAWAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya:

Nama: ……………………..
NIP: .................................
Jabatan: …………………….
Unit Kerja: .................................

Dengan ini menerangkan bahwa pegawai tersebut di bawah ini:

Nama: ........................................
NIP: .......................................
Jabatan: .........................................
Unit Kerja: .............................................
Melakukan pengajuan pembiayaan :…………………………………
Total plafond pembiayaan (apabila disetujui) :………………………………..
Kategori Performance Level :……………………..

Adalah benar yang bersangkutan merupakan karyawan legacy............., yang bergabung dan menjadi pegawai
tetap pada tanggal ......, bulan ........., tahun .......

Yang bersangkutan saat ini tidak pernah maupun sedang menjalani sanksi disiplin.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta, …………..

Nama
Jabatan

(ditanda tangani oleh atasan unit kerja)

 SURAT PERNYATAAN DAN KUASA PENYERAHAN PAKLARING

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ……………………………………………………………………………...........
NIK : ……………………………………………………………………………………
Nomor KTP : ……………………………………………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………………………………………
(Selanjutnya disebut “Pemberi Kuasa”)

Dengan ini menyatakan dan memberikan kuasa penuh kepada KOPERASI KARYAWAN SYARIAH BSI untuk
menerima surat paklaring dari HC BSI dan menahan paklaring tersebut, apabila di kemudian hari saya tidak
mampu menjalankan/memenuhi dan/atau melanggar (wanprestasi) kewajiban saya sebagai anggota di
KOPKARSYAH BSI, baik dikarenakan resign atau sebab lainnya.

Demikian surat pernyatan dan kuasa ini saya buat dengan sebenar - benarnya dengan penuh kesadaran dalam
kondisi sehat jasmani dan rohani, serta tanpa ada paksaan dari siapapun atau pihak manapun dan agar dapat
digunakan sebagaimana mestinya. Apabila pernyataan ini tidak benar adanya atau tidak sesuai dengan keadaan
yang sebenarnya, maka saya bersedia menerima segala konsekuensi hukum yang yang timbul sesuai dengan
ketentuan hukum yang berlaku di Indonesia baik secara pidana maupun perdata.

Jakarta, …. …….

Saya yang menyatakan,

(………………………………..)