Form 2/PROS-QKAI-MO-02

FORMULIR PERMOHONAN PINJAMAN UANG

KOPERASI ASTRA INTERNATIONAL
I IDENTITAS ANGGOTA PEMOHON
a. Nama Pemohon (sesuai dengan KTP) :

b. Nomor Identitas (sesuai dengan KTP) : Masa berlaku :

c. Tempat dan tanggal lahir : Tanggal Lahir :

d. Alamat (sesuai KTP) :

Kelurahan : Kecamatan :

Kotamadya/Kabupaten : Kode Pos :

Alamat Tempat Tinggal :

Kelurahan : Kecamatan :

Kotamadya/Kabupaten : Kode Pos :

e. No. Telp. Rumah / HP :

f. Status Tempat Tinggal : Milik Sendiri Sewa Orang Tua Lain-Lain

g. Pendidikan Terakhir : SMP SMU Akademi Universitas

h. Status Perkawinan : Lajang Menikah Duda / Janda

i. Nama Istri / Suami Pemohon :

j. Jumlah Anak dan Tanggungan :

k. Nama Gadis Ibu Kandung Pemohon :

l. Nama Perusahaan :

m. Alamat Perusahaan :

n. No. Telp . Perusahaan : Ext.

o. Alamat Email :

p. Nomor Pokok Karyawan (NPK)/ NO. Anggota KAI : No. Anggota

q. NPWP Pribadi ( Wajib diisi) :

r. Divisi / Bagian / Jabatan :

s. Golongan Karyawan : Gol. 1 Gol. 2 Gol. 3 Gol. 4 Gol. 5 Up

t. Mulai Menjadi Karyawan tetap : Tanggal : Bulan : Tahun :

II DATA PENGELUARAN ANGGOTA

Angsuran Lainnya perbulan : a.
: b.

III PERNYATAAN PELUNASAN PINJAMAN (OFFSET)

Dibayar melalui pemotongan langsung dari pencairan pinjaman baru (Offset) dengan pemotongan terakhir angsuran atas pinjaman
Lama adalah bulan :

IV JENIS PINJAMAN YANG DIAJUKAN DAN JANGKA WAKTU PINJAMAN

DARURAT / SEWA RUMHA 1 Tahun 2 Tahun 3 Tahun

PENDIDIKAN 1 Tahun 2 Tahun 3 Tahun
MULTIGUNA 1 Tahun 2 Tahun 3 Tahun 4 Tahun 5 Tahun
PERUNTUKAN : (*Wajib Diisi)
RENOVASI RUMAH 1 Tahun 2 Tahun 3 Tahun 4 Tahun
UANG MUKA RUMAH / KPR 1 Tahun 2 Tahun 3 Tahun 4 Tahun 5 Tahun
1 Tahun 2 Tahun 3 Tahun 4 Tahun 5 Tahun

V BESARNYA PINJAMAN Rp. Gross Nett

Terbilang :

VI Darimanakah Bapak / Ibu mengetahui program &produk Koperasi Astra

SMS PAMERAN KAI EMAIL WEBSITE HRD/KOPNIT BROSUR TEMAN / KELUARGA Whatsapp

Dengan menandatangani formulir permohonan ini saya :

s Memberikan ijin kepada KAI untuk memperoleh referensi dari sumber manapun dalam cara yang dianggap layak oleh KAI
s Telah menerima penjelasan yang cukup mengenai karakteristik produk dan saya telah mengerti dan memahami segala konsekuensi pemanfaatannya termasuk resiko dan biaya-biaya yang melekat pada produk tersebut
s Memahami sepenuhnya bahwa dengan alasan apapun KAI dapat menolak permohonan saya dan persetujuan plafond pinjaman yang diberikan merupakan wewenang KAI tanpa kewajiban untuk memberitahukan alasannya
s Menyatakan bahwa data dan keterangan dalam formulir ini beserta lampirannya saya isi dengan sebenar-benarnya dan saya bersedia dituntut secara hukum apabila terbukti tidak benar
s Telah membaca dan mengerti syarat-syarat dan ketentuan pinjaman dibalik halaman

Tanggal pengajuan :

Anggota Pemohon Istri/Suami Pemohon Personalian/HRD Ka. Cab / Kop. Unit / Kop. Cab
Tanda tangan seseuai dengan KTP Tanda tangan seseuai dengan KTP Stempel Perusahaan Strempel

PENCAIRAN PINJAMAN Ditransfer ke rekening a.n anggota peminjam (mohon dilampirkan fotocopy buku tabungan / rekening koran)

NAMA PEMILIK REKENING :

NAMA BANK :
CABANG :
NO. REKENING :

F.Online/MKT-2020
 Form 2/PROS-QKAI-MO-02

DISPOSISI DAN PERSETUJUAN PENGURUS ATAS PINJAMAN

KOPERASI ASTRA INTERNATIONAL

I IDENTITAS ANGGOTA PEMOHON

a. Nama Pemohon (sesuai dengan KTP) :

b. Nama Perusahaan :

c. Nomor Pokok Karyawan (NPK) : No. Anggota KAI

d. Alamat (sesuai KTP) :

II PERSETUJUAN / PENOLAKAN (DIISIN OLEH KAI)

a. DISETUJUI

1. Sebesar : Rp.

2. Angsuran pinjaman / bulan : Rp.

3. Jangka waktu pengambilan : Bulan Tahun

4. Periode angsuran : s.d

b. TIDAK SETUJUI
Alasan :

Perhitungan Angka :

Pimpinan Analaisa Kredit

Tgl: Tgl:

SURAT KUASA DAN KESANGGUPAN PEMOTONGAN GAJI / TUNJANGAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, memberikan persetujuan dan kuasa kepada personalia/payroll perusahaan tempat saya bekerja untuk :

1. Memotong gaji saya setiap bulan sebesar Rp. sejak bulan s.d.
dan atau sampai dengan hutang pokok dan bunga saya dinyatakan lunas seluruhnya oleh Koperasi Astra International, dan selanjutnya agar diserahkan /
disetorkan / ditransfer ke rekening Koperasi Astra International paling lambat setiap tanggal 28 bulan berjalan.

2. Memotong dari penghasilan berupa gaji ataupun hak - hak saya yang ada di perusahaan dalam bentuk apapun tanpa kecuali apabila dikemudian hari
terjadi mutasi atau PHK terhadap saya, guna pelunasan seluruh hutang (pokok + bunga) saya di Koperasi Astra International dalam jangka waktu
1 minggu sebelum tanggal efektif pemutusan hubungan kerja.

3. Apabila terjadi keterlambatan / tunggakan pembayaran angsuran akibat teknis di personalia / payroll perusahaan maka saya bersedia dipotong langsung
sekaligus sebesar total tunggakan tersebut melalui personalia/payroll tempat saya bekerja.

……………………………… PERSONALIA/PAYROLL ………………………………

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya BERSEDIA MELAKUKAN PEMOTONGAN GAJI, TUNJANGAN dan atau HAK - HAK atas nama
karyawan kami selaku pemberi kuasa, sampai seluruh hutangnya (pokok + bunga) lunas dan menyetorkan pemotongan tersebut ke rekening Koperasi Astra
International.
Surat kuasa serta pernyataan kesanggupan pemotongan gaji / tunjangan ini mulai berlaku dan mengikat sejak ditandatangani dan tidak dapat dicabut kembali
serta tidak akan berakhir dengan sendirinya, melainkan hanya dapat berakhir bila hutang (pokok + bunga) dan denda telah dinyatakan lunas oleh
Koperasi Astra International.

Pemberi Kuasa Penerima Kuasa Mengetahui

Anggota Pemohon Personalia Payroll Ka. Cab / Kop. Unit / Kop. Cab

Materai Rp. 6000,-

Nama Jelas, Tanda Tangan Nama Jelas, Tanda Tangan Nama Jelas, Tanda Tangan
Nama & tandatangan sesuai KTP Stempel perusaan Stempel

F.Online/MKT-2020

Pada hari ini tanggal bulan
disebut "Pinjaman") oleh dan antara pihak-pihak dibawah ini :
1. Tn/Ny
Pengurus Koperasi Astra International No.
2. Tn/Ny
bertempat tinggal di
dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama diri sendiri selaku Anggota Koperasi Astra International dan selanjutnya disebut "Penerima Pinjaman".
Pemberi Pinjaman dan Penerima Pinjaman ("Para Pihak") setuju mengadakan perjanjian pinjaman uang denga ketentuan dan syarat-syarat sebagai berikut :
Pasal 1 : Fasilitas pinjaman, jangka waktu,
bunga dan biaya-biaya
1. Atas permohonan Peneriman Pinjaman dengan
ini pemberi Pinjaman memberikan pinjaman
uang sebagai pemenuhan kebutuhan anggota
dan atau keluarganya, sesuai fasilitas dan
ketentuan yang ada di Pemberi Pinjaman
2. Atas penerimaan tersebut, Penerima Pinjaman
Menyatakan dan mengakui dengan
sesungguhnya telah secara sah berhutang
kepada Pemberi Pinjaman sebgai berikut :
Jenis Pinjaman : Rp.
Pokok pinjaman : Rp.
Total Hutang : Rp.
Jangka wkatu : bulan
Angsuran/bln : Rp.
3. Atas pencairan pinjaman tersebut Penerima
Pinjaman bersedia membyarakan sejumlah uang
kepada Pemberi Pinjaman sebesar :
Biaya Administrasi : Rp.
Biaya Provisi 1% : Rp.
Premi ass. Jiwa : Rp.
Biaya - biaya tersebut dibayarkan dengan
pemotongan jumlah pencairan pinjaman dan
tidak dapat diamlbil kembali oleh Penerima
Pinjaman.
4. Penerima Pinjaman menyatakan dengan benar
dan telah melengkapi seluruh ketentuan dan
persyaratan pinjaman yang diberlakukan dalam
perjanjianini ditetapkan dalam surat keputusan
Pengurus No
yang isinya antara lain tentang jenis pinjaman,
plafon, suku bunga, jangka waktu, jaminan, dan
lainnya sebagai pendukung perjanjian ini.
5. Apabila dikemudian hari terjadi kesalahan
perhitungan pada penetapan baik denda
dan atau suku buna pinjaman maka akan
dikoreksi dan selisih kurang atau lebih menjadi
beban atau dikembalikan kepada penerima
Pinjaman.
Pasal 2 : Asuransi Jiwa
Penerima pinjaman wajib mengasuransikan dirinya
dalam bentuk asuransi jiwa untuk memberikan
perlindungan bagi Penerima Pinjaman untuk
melunasi pinjamannya bila Penerima Pinjaman
meninggal dunia dan setuju untuk pengolaanya
diatur oleh pihak Pemberi Pinjaman serta setuju
Pemberi Pinaman sebagai Pihak penerima Pemba-
yaran klaim.
Pasal 3 : Pembayaran Angsuran
1. Penerima Pinjaman setuju dan mengikatkan diri
kepada Pemberi Pinjaman untuk membayar
kembali sampai lunas seluruh hutang
Persetujuan Istri / Suami Penerima Pinjaman
Nama Istri / Suami
PERJANJIAN PINJAMAN
NO :
tahun telah dibuat dan
mewakili Koperasi Astra International. Berkedudukan di jakarta, berdasarkan Surat Kuasa dari
tanggal
sebagaimana bukti dari KTP No.
pinjamannya (pokok+bung) dengan cara
diangsur selama jangka waktu yabg disebutkan
pada pasal 1.2. angsuran dilakukan setiap bulan
melalui potongan gaji penerima pinjaman oleh
personalia / bagian payroll tempat penerima
pinjaman bekerja dalam bentuk surat kuasa
pemotongan gaji / tunjangan.
2. Cara pembayaran angsuran dilakukan dengan
cara kolektif ditransfer oleh personalia / bagian
payroll perusahaan tempat Penerima Pinjaman
bekerja selaku. Penerima kuasa pemotongan gaji
tunjangan ke rekening bank pemberi pinjaman.
3. Atas setiap keterlambatan pembayaran angsuran
pinjaman , Penerima Pinjaman setuju
membayarkan denda keterlambatan sebesar
2% perbulan dari jumlah tunggakan atau sesuai
ketentuan Koperasi Astra International.
4. Apabila Penerima pinjaman bermaksud melunasi
pinjamannya sebelum jatuh tempo
Pemberi Pinjaman dan Penerima Pinjaman setuju
untuk menggunakan kondisi sebagai berikut :
s Pelunasan dihitung dari Saldo Pokok.
s Atas pelunasan tersebut penerima pinjaman
membayar pinalti 1 kali bunga berjalan atau
maksimal 1 kali angsuran sebulan.
Pasal 4 : Hak & Kewajiban masing-masing pihak
1. Penerima Pinjaman memilik hak menerima
dana pinjaman dan Pemberi Pinjaman setelah
dikurang dengan biaya - biaya (administrasi,
provisi, premi asuransi (jiwa) dan angsuran
pertama.
2. Penerima Pinjaman berhak menerima kartu
angsuran atau bukti bayar angsuran sebagai
dasar untuk melakukan rekonsiliasi atas saldo
pinjamannya (pokok + bunga).
3. Penerima Pinjaman wajib membayar
pinjamannya sampai lunas. Bila Penerima
Pinjaman berhenti / keluar dari tempat kerjanya
wajib melunasi pinjamannya (pokok + bunga)
maksimal 1 (satu) minggu sebelum tanggal
efektif Penerima Pinjaman berhenti/keluar.
4. Penerima Pinjaman wajib memenuhi dan
mematuhi peraturan, ketentuan dan persyaratan
pinjaman yang berlaku di Koperasi Astra
International.
5. Pemberi Pinjaman berhak dan mendapat kuasa
untuk menerima pembayaran angsuran (pokok
+ bunga) sampai pinjaman selesai.
6. Pemberi pinjaman berhak untuk mengakhiri
masa pinjaman bila dalam perjalanan waktu terjadi
penyimpangan dari ketentuan yang berlaku dan
menuntut pelunasan kepada Penerima Pinjaman
atas seluruh atau hutang pinjaman yang
masih ada untuk dilunasi sekaligus.
Penerima Pinjaman
Materai Rp. 6000,-
Nama Anggota
Form 2/PROS-QKAI-MO-02
ditandatangani perjanjian pinjaman (selanjutnya
untuk selanjutnya disebut "Pemberi Pinjaman"
7. Pemberi Pinjaman berhak melakukan tindakan-
tindakan yang dianggap perlu sehubungan
dengan adanya penyimpangan yang terjadi dari
perjanjian yang telah disepakati ini termasuk
menarik / menjual barang jaminan yang diberikan
haknya oleh Penerima Pinjaman serta menerima
uangnya untuk melunasi seluruh / sisa
hutangnya.
8. Pemberi Pinjaman berhak sewaktu-waktu untuk
menyesuaikan tingkat suku bunga pinjaman atas
dasar perhitungan dan pertimbangan yang
dianggap perlu dengan tetap memperhatikan
kepentingan Penerima Pinjaman.
9. Pemberi Pinjaman wajib memberikan informasi
dan pelayanan kepada Penerima Pinjaman
sesuai dengan kapasitas dan kepentingannya.
Pasal 5 : Berakhirnya Perjanjian
Perjanjian ini berakhir apabila Penerima Pinjaman
telah melunasi seluruh hutangnya (poko + bunga
dan biaya - biaya lainnya yang timbul karenanya)
kepada Pemberi Pinjaman.
Pasal 6 : Penyelesaian Sengketa
Segala perselisihan yang mungkin timbul akibat
pelaksanaan perjanjian ini Para Pihak setuju untuk
menyelesaikan secara musyawarah dan apabila
tidak dapat diselesaikan maka akan diselesaikan
dengan memilih domisili hukum yang tetap dan
seumumnya di Kantor Panitera Pengadilan Negeri
yang wilayah hukumnya meliputi kantor pemberi
pinjaman atau tempat lainnnya yang di tunjuk oleh
pemberi pinjaman.
Pasal 7 : Lain-lain
1. Penerima Pinjaman dengan ini menyatakan
bersedia dan memberikan kewenangan kepada
Pemberi Pinjaman untuk mengalihkan dari atau
menjaminkan semua hak atau piutang Pemberi
Pinjaman yang timbul dan perjanjian ini kepada
pihak lain dengan cara dan dalam bentuk apapun
juga, baik seluruh maupun sebagian.
2. Segala beban biaya, materai dan ongkos ongkos
yang timbul sehubungan dengan perjanjian ini
sepenuhnya menjadi tanggungan dan dibayar
oleh Penerima Pinjaman.
3. Hal-hal yang belum diatur dalam perjanjian
ini akan diatur dan ditetapkan kemudian
berdasarkan kesepakatan Para Pihak.
4. Perjanjian ini ditandatangani pada tanggal
yang tersebut diatas, dibuat 4 (empat) rangkap
termasuk 1 (satu) lembar rangkap asli
bermaterai cukup dan masing-masing memiliki
kekuatan hukum yang sama.
Pemberi Pinjaman
Nama, Tanda Tangan & Cap
F.Online/MKT-2020