Formulir Pengkinian Data Nasabah

I. Data Profil Nasabah

Jenis Kelamin :
Nama lengkap :
Warga Negara :
Tempat & Tgl. Lahir : No. KTP / Paspor :
NPWP :
Status Perkawinan :
Referensi :
Nama Pasangan :
Tujuan Investasi :
Alamat (sesuai identitas) :
No. SID :

Alamat (korespondensi) : Ahli Waris :

Mobile Phone :

Email :

Nama Gadis Ibu Kandung :

II. Data Pekerjaan

Jabatan :
Pekerjaan :
Lama Bekerja :
Nama Perusahaan :
Sumber Dana :
Alamat Perusahaan :
Negara Asal Dana :
Phone Office :
Total Pendapatan :
Fax Office :
Kekayaan Bersih :

Wajib diisi bila sumber dana dari pasangan atau dari orang tua.
Nama Lengkap : Warga Negara :
Tempat & Tgl. Lahir : No. KTP / Paspor :
Pekerjaan : No. KITAS :
Nama Perusahaan : NPWP :
Alamat Perusahaan :
Jabatan :

Phone Office : Lama Bekerja :

Fax Office : Total Pendapatan :

Kekayaan Bersih :

III. Referensi Bank

No. Rekening : Nama Bank :

Pemilik Rekening : Cabang Bank :
PT Indo Premier Sekuritas dengan ini berhak untuk meminta referensi dari bank referensi di atas guna melakukan verifikasi atas keadaan keuangan atau
mengaudit kebenaran atas informasi keuangan yang diberikan dalam dokumen ini.

IV. Spesimen Tanda

Tangan

V. Pernyataan dan Jaminan Nasabah

1. Dengan ini Saya menyatakan bahwa informasi yang Saya berikan dalam dokumen ini adalah akurat, jujur, jelas tidak menyesatkan serta terbebas dari pemalsuan
mengenai diri Saya. Apabila dikemudian hari ditemukan kondisi berbeda tanpa perlu membuktikan Perseroan berwenang untuk menutup akun Saya dan Saya
memberikan kuasa kepada Perseroan untuk melakukan penjualan kembali atas Efek yang Saya miliki dan membayarkan dana hasil penjualan kembali
tersebut ke dalam rekening bank milik Saya sesuai dengan total bersih hasil penjulan kembali tersebut.
2. Dengan ini Saya tunduk dan patuh kepada seluruh syarat dan ketentuan yang berlaku di PT Indo Premier Sekuritas, termasuk perubahannya dari
waktu ke waktu.

Tanggal :

Materai Rp 6.000,-
(stamp duty)

Nama :

FM-IAD/CR-
09/20/002