formulir permohonan aplikasi kredit

Mohon diisi lengkap, dengan menggunakan huruf cetak dan melampirkan data-data yang dibutuhkan. Formulir harus diisi rapi tanpa coretan. Jika ada perubahan
isian di formulir, wajib ditandatangani pemohon. Formulir ini hanya digunakan untuk keperluan penarikan Infomasi Debitur (iDeb) melalui SLIK OJK.

aplikasi kredit
Jenis pengajuan KPR : Pembelian Properti Jenis Pembiayaan : Pembiayaan Baru

Multiguna Take Over

Top Up

Apakah Anda Nasabah Bank Mandiri : Ya No. HP :

Tidak Email :

Khusus nasabah Bank Mandiri

No Rekening Mandiri :

data pribadi pemohon

Nama Tanpa Singkatan dan Gelar : No. NIK/E-KTP :

Jenis Pekerjaan : Pegawai Swasta/BUMN Profesional

Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan PNS/Instansi Pemerintah Wiraswasta

Tempat Lahir : Nama Perusahaan :

Tanggal Lahir : dd mm yy No. NPWP :

Khusus wiraswasta
Status Perkawinan : Kawin Belum Kawin No. NPWP Perusahaan :
Khusus wiraswasta
Cerai Janda/Duda Tanggal Pendirian Perusahaan :

Perjanjian Pisah Harta : Ya Tidak

data suami/istri pemohon

Diisi jika joint income
Nama Tanpa Singkatan dan Gelar : No. NIK/E-KTP :

Tempat Lahir :

Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan Tanggal Lahir :

pernyataan pemohon
Dengan menandatangani form ini, saya menyatakan bahwa: Tanda Tangan
Tanda Tangan
Suami/Istri Pemohon
1.Data pribadi yang saya berikan dalam formulir untuk keperluan pengajuan Mandiri KPR ini adalah sebenar benarnya

2.Bank dapat melakukan pemeriksaan terhadap kebenaran data yang saya berikan

3.Saya memberikan persetujuan dan kuasa kepada Bank Mandiri (Persero) Tbk. untuk melakukan penarikan Informasi Debitur melalui Sistem
Layanan Informasi Keuangan (SLIK) yang dikelola oleh OJK sesuai dengan ketentuan yang berlaku di PT Bank Mandiri (Persero) Tbk, sehubungan
dengan pengajuan aplikasi Mandiri KPR ini
Nama Lengkap Nama Lengkap
Tanggal Tanggal

PT Bank Mandiri (Persero), Tbk. adalah Pelaku Usaha Jasa Keuangan terdaftar dan diawasi oleh Otoritas Jasa Keuangan

v 1.0