HSBC Account Opening Form

Formulir Pembukaan Rekening Giro Bisnis dan Tabungan (Premier dan Advance)

Harap lengkapi formulir ini menggunakan huruf cetak dan beri tanda √ di dalam kotak yang disediakan.

Tipe Nasabah Tipe Rekening

Bisnis
HSBC Fusion Giro Bisnis Perorangan

Tabungan
HSBC Premier Reguler Salary KPR Next Gen Premier Fusion

HSBC Advance Max Payroll KPR Builder Advance Fusion

Tipe Rekening Gabungan : Atau* Dan* Rekening Junior*

(Khusus Premier)

Rekening Gabungan tidak berlaku untuk Giro Bisnis

*Mohon melengkapi dokumen tambahan yang dipersyaratkan oleh Bank

Apakah Anda telah menjadi nasabah HSBC sebelumnya? Ya Tidak

Negara :
(Wajib diisi jika Anda telah menjadi nasabah HSBC sebelumnya)

Data Pribadi

Tn Ny Nn
Nama (sesuai kartu identitas)

Nama Lengkap (apabila ada singkatan)

Nama Sebelumnya/Nama Lain (jika ada)*

*Coret yang tidak perlu

Nama Ibu Kandung sebelum Menikah

Jenis Kelamin Pria Wanita

Tempat & Tanggal Lahir Kota/ Negara/

D D - M M - Y Y Y Y

Kewarganegaraan Kewarganegaraan 1 Kewarganegaraan 2 Kewarganaegaraan 3

Kartu Identitas WNI WNA

KTP Paspor Berlaku hingga
Nomor Kartu Identitas D D - M M - Y Y Y Y

Tambahan untuk WNA KITAS / KIMS Berlaku hingga

D D - M M - Y Y Y Y

Data Keluarga

Status Perkawinan : Belum menikah Menikah Janda/Duda

Nama Suami/Istri :

Data keluarga tidak serumah yang dapat dihubungi

Nama Lengkap :

Hubungan :
Kode negara/wilayah Nomor Telepon /

Nomor Telepon :
-

1
Paraf nasabah
PT Bank HSBC Indonesia berizin dan diawasi oleh Otoritas Jasa Keuangan (OJK). PT Bank HSBC Indonesia merupakan peserta penjaminan LPS.
 Alamat

Alamat Tempat Tinggal Sesuai Kartu Identitas Kode Pos Sesuai Alamat pada Kartu Identitas

Alamat Tempat Tinggal

(Hanya diisi bila alamat tempat tinggal berbeda dengan RT / RW /

alamat di kartu identitas, harap lampirkan dokumen
pendukung) Kel/Desa Kecamatan

Kab/Kota Provinsi

Negara/wilayah Kode Pos

Menempati Sejak D D - M M - Y Y Y Y

Alamat Sebelumnya Kota dan Negara/wilayah :

(Wajib diisi bila tinggal kurang dari 12 bulan di alamat
tempat tinggal sekarang) (dapat diisi beberapa kota dan negara)

Alamat Kantor Alamat Kantor Virtual Ya Tidak

RT / RW /

Kel/Desa Kecamatan

Kab/Kota Provinsi

Negara/wilayah Kode Pos

Alamat Surat Menyurat Alamat Sesuai Kartu Identitas Alamat Tempat Tinggal Alamat Kantor

*Termasuk pengiriman kartu debit, token internet banking, dan rekening koran

Alamat Surel
Bank akan mengirimkan informasi mengenai nomor rekening yang baru, laporan rekening, tagihan kartu kredit dan/atau tagihan FlexiCredit Anda ke alamat surel ini.

Status Kepemilikan Rumah Milik Sendiri Rumah Keluarga Kos

Milik Kantor Sewa

Alamat di Negara Lain :

Kota Negara/wilayah

Khusus untuk Nasabah Premier, apakah anda bersedia menerima laporan rekening melalui e-mail? Ya

*laporan rekening tercetak akan dikirimkan ke alamat surat menyurat Anda. Tidak

Alamat NPWP Alamat Sesuai KTP Alamat Kantor

Alamat Lainnya Alamat Tempat Tinggal

Kelurahan Kecamatan Kota Negara Kode Pos

2
Paraf nasabah
PT Bank HSBC Indonesia berizin dan diawasi oleh Otoritas Jasa Keuangan (OJK). PT Bank HSBC Indonesia merupakan peserta penjaminan LPS.
 Nomor Telepon

Nomor Telepon Rumah :

Nomor Telepon Seluler :

Nomor Telepon Kantor :

Detail Informasi Usaha

A. Informasi Usaha

Bidang Usaha Bidang Usaha Berapa % Pendapatan dari bidang usaha tersebut?
(Harap jelaskan secara singkat)

Produk/Jasa yang Ditawarkan

(misalnya mainan/pakaian)

Tanggal Mulai Beroperasi Negara Tempat Didirikan

(tanggal/bulan/tahun)
INDONESIA Lainnya

D D - M M - Y Y Y Y
Negara Di Mana Bisnis Dijalankan
INDONESIA Lainnya

Dokumen Pendirian Usaha /

Bukti Pendaftaran Nomor NPWP (wajib) :

Registrasi Usaha / Nomor Ijin Usaha* :

Negara Terdaftar Sebagai Wajib Pajak : Indonesia

Lainnya
* wajib untuk pengajuan fasilitas kredit usaha

Jumlah Pegawai Orang Payroll di Bank (sebutkan)

Apakah Ada Perubahan Materil (misalnya perubahan nama usaha, sifat usaha, produk/jasa dan lain-lain)
yang Terjadi dalam Lima Tahun
Terakhir?
Ya Tidak

Apakah Bidang Usaha ataupun

Pelanggan ataupun Pemasok
Ya Tidak
Terlibat dalam Industri Permainan,
Misalnya Perjudian Daring, Kasino?

Apakah Anda memiliki hubungan

bisnis, dan/atau interaksi, dan/atau
transaksi bisnis di negara-negara
terdaftar berikut ini ? Ya Tidak
(Iran, Korut, Syiria, Crimea, Kuba,
Belarus, Ukraina/Rusia, Zimbabwe,
Sudan, Venezuela,)

Merek Dagang Ada (sebutkan) Tidak Ada

*untuk dilampirkan (jika ada)

Nama Sebelumnya (jika ada

perubahan dalam 5 tahun terakhir)

Sumber usaha dari Negara

dimana Pembelian/Pendapatan/ Negara Persentase Pendapatan Persentase Pembelian Persentase Aktiva yang dimiliki
Aset yang dimiliki lebih besar
dari 10%
% % %

% % %

3
Paraf nasabah
PT Bank HSBC Indonesia berizin dan diawasi oleh Otoritas Jasa Keuangan (OJK). PT Bank HSBC Indonesia merupakan peserta penjaminan LPS.
 Detail Informasi Kepemilikan Usaha

Informasi Kepemilikan
Pemilik Manfaat Ekonomi / Beneficial Owner
Pemilik manfaat ekonomi adalah individu yang memiliki atau memegang kendali usaha
*Diisi jika pemilik manfaat ekonomi bukan pemilik rekening

A. Pemilik Manfaat Ekonomi / Beneficial Owner

Nama Lengkap Sumber Dana Awal

Sumber Kekayaan
Tanggal Lahir D D - M M - Y Y Y Y
(tanggal/bulan/tahun) Negara Sumber Kekayaan

Negara Tempat Lahir Apakah Pemilik Manfaat Akhir Ya Tidak

adalah Anggota Keluarga?
Jenis dan Nomor Identitas KTP Passport & KITAS/KIMS
Diri yang Diterbitkan
Pemerintah No:
Kewarganegaraan

Alamat Tempat Tinggal Alamat Tetap, Jika Berbeda

Saat ini dengan Alamat Tempat
Tinggal Saat ini
Apakah Terdapat Perubahan Ya D D - M M - Y Y Y Y
Alamat Dalam Rentang
Waktu 3 Tahun Terakhir? Negara

Tidak

Detail Informasi Rekening Bisnis

Mohon Beri Tanda (√) di kolom yang relevan dengan pilihan nasabah.

Jumlah
(mohon tentukan jumlah buku yang dipesan di kolom yang tersedia)

No. Mata Uang

Buku Cek (untuk Rupiah) Bilyet Giro Perintah Pembayaran
(Cek Non Tunai Rupiah) / Bilyet Giro (untuk penarikan mata uang asing)

Informasi FATCA (FOREIGN ACCOUNT TAX COMPLIANCE ACT) dan/atau CRS (COMMON REPORTING STANDARD)

1. Pernyataan Penerimaan Pajak AS

Penduduk Amerika Serikat atau Memiliki alamat tempat tinggal di AmerikaSerikat 1. Bukan penduduk AS/dan bukan pemegang US
pemegang US Green Card(W9&SW). dan/atau nomor telepon AS dalam 3 tahun terakhir. Green Card.

2. Tidak memiliki alamat tempat tinggal di Amerika

Serikat dan/atau nomor telepon AS dalam 3 tahun
terakhir.

Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak

2. Negara atau Yurisdiksi Anda Terdaftar sebagai Wajib Pajak

Indonesia Tidak memiliki NPWP *

Negara atau Yurisdiksi Anda Terdaftar Sebagai Wajib Pajak

Negara atau Yurisdiksi di mana Anda Terdaftar sebagai Wajib Pajak* Nomor Wajib Pajak Bila tidak ada nomor Wajib Pajak, sebutkan alasan A/B/C

*Untuk Nasabah yang bukan merupakan Wajib Pajak Indonesia, mohon isi Surat Pernyataan Tidak Memiliki NPWP dan data wajib
dimasukkan di aplikasi CRS

4
Paraf nasabah
PT Bank HSBC Indonesia berizin dan diawasi oleh Otoritas Jasa Keuangan (OJK). PT Bank HSBC Indonesia merupakan peserta penjaminan LPS.
 Alasan
Negara atau Yurisdiksi di mana pemegang rekening memiliki kewajiban untuk membayar pajak, tidak menerbitkan Nomor Wajib Pajak kepada
A
penduduk

B Pemegang rekening tidak bisa menyediakan Nomor Wajib Pajak (Jika Anda memilih alasan ini, mohon mencantumkan alasan tidak dapat
menyediakan Nomor Wajib Pajak

Nomor Wajib Pajak tidak diperlukan. (Catatan : Alasan ini hanya boleh dipilih jika otoritas dari negara atau yurisdiksi wajib pajak yang disebutkan
C
tidak mengharuskan Nomor Wajib Pajak untuk diinformasikan)

Data Keuangan

A. Data Keuangan Rekening Personal

Tujuan Pembukaan Rekening :
Tabungan Rekening Gaji Investasi Kebutuhan sehari-hari
Lainnya
Penempatan Awal
(Hanya diisi untuk Pembukaan Rekening Tunggal) : Mata Uang dan Jumlah

Tunai Nama Penyetor :

Pemindahbukuan Penerimaan Dalam Negeri Penerimaan dari Luar Negeri

Negara Sumber Dana : Nama Pengirim : Sesuai Identitas

Transaksi yang Akan Sering Dilakukan per Bulan

Tipe Transaksi Total Frekuensi per Bulan Jumlah per Bulan Tujuan Negara Pengirim/Penerima

Uang Masuk X Rp
Tunai
Uang Keluar X Rp

Uang Masuk X Rp
Dalam Negeri Indonesia
Uang Keluar X Rp

Uang Masuk X Rp
Lintas Negara
Uang Keluar X Rp

Perkiraan Jumlah Saldo untuk 12 Bulan ke Depan : Rp Nominal / Value

Sumber Penghasilan :
Gaji Warisan Hasil Usaha Hasil Investasi Suami/Istri/Orangtua

Dana pensiun Lainnya

Sumber Kekayaan : Sama dengan sumber penghasilan

(Nasabah wajib melampirkan bukti pendukung apabila
diminta Bank) Lainnya

B. Data Keuangan Rekening Bisnis

Perkiraan Sumber Dana (Pilih semua yang sesuai)

Awal untuk Pembukaan
Rekening Pendapatan Usaha (akumulasi laba / pendapatan ditahan)
Transfer dari Rekening HSBC Lainnya

Pemilik Manfaat Ekonomi /

Pinjaman Usaha
Pengendali Usaha (Beneficial Owner)

Investasi Pihak Luar Penjualan Properti

Lainnya (harap dijelaskan)

Negara Asal Sumber Dana Sumber Kekayaan

Awal untuk Pembukaan
Rekening
Negara Sumber Kekayaan

5
Paraf nasabah
PT Bank HSBC Indonesia berizin dan diawasi oleh Otoritas Jasa Keuangan (OJK). PT Bank HSBC Indonesia merupakan peserta penjaminan LPS.
 Bagaimana Dana akan Tunai Cek
Ditransfer ke Rekening HSBC?
Transfer Dalam Negeri Transfer Internasional

Perkiraan jumlah yang akan ditransfer dan mata uang yang digunakan

Data Finansial Utama dari Perputaran Usaha Tahunan/Omzet

sumber usaha sesuai dengan
yang dicantumkan dalam Perkiraan total perputaran bisnis
bagian Detail Informasi Usaha
Tahun Berjalan Mata Uang Jumlah

Besaran Aktiva (Asset)

Tahun Berjalan Mata Uang Jumlah

(contoh : Cash, piutang, inventory, fixed asset )

Tujuan Pembukaan Rekening Operasi Bisnis Dalam Negeri Pinjaman Usaha / Pembayaran Pinjaman
(Informasi Mengenai Aktivitas
Usaha Anda yang Sesuai
dengan Produk dan Jasa yang Investasi Dalam Negeri Lainnya
Ditawarkan HSBC yang akan
Dilakukan di Rekening ini)

Demografis

Pekerjaan :
Pegawai Swasta* Pelajar Estimasi masa studi

Karyawan Tetap Profesional*

Karyawan Kontrak Pengusaha*

Pegawai Negeri* (Eselon) Pensiunan Pekerjaan terakhir

Ibu Rumah Tangga Lainnya

Nama Perusahaan : Bidang Usaha :

Jabatan : Lama bekerja : Y Y - M M
*Sebutkan detail nama perusahaan, bidang usaha, jabatan

Penghasilan Bersih per Tahun : Rp

Apabila terdapat penghasilan tambahan per Tahun

Pekerjaan : Jabatan :
Bidang Usaha :
.
Penghasilan Tambahan per Tahun : Rp

Kebutuhan Perbankan Saya

A. Kartu ATM
Berdasarkan Peraturan Bank Indonesia Nomor 19/8/PBI/2017 tanggal 21 Juni 2017 dan Peraturan Anggota Dewan Gubernur
Nomor 19/10/PADG/2017 tanggal 20 September 2017, tentang Gerbang Pembayaran Nasional atau disingkat “GPN”, Penerbit
wajib menerbitkan dan memastikan nasabah harus memiliki paling sedikit 1 (satu) kartu ATM dan/atau kartu debit berlogo
nasional.

Pilihan Kartu Debit : GPN (Embossed/Instant* ) Visa ( Embossed/Instant* ) Visa Fusion GPN Fusion
(bisa pilih lebih dari satu)
*Kartu Debit Instan tidak berlaku untuk Nasabah yang telah memiliki produk di Bank

6
Paraf nasabah
PT Bank HSBC Indonesia berizin dan diawasi oleh Otoritas Jasa Keuangan (OJK). PT Bank HSBC Indonesia merupakan peserta penjaminan LPS.
 Pengiriman Kartu Debit
(Pilihan hanya berlaku untuk Kartu Debit Embossed)

Akan dikirimkan ke alamat korespondensi nasabah Akan diambil ke cabang

Alamat lain (yang tercatat pada Bank)

Pengiriman PIN kartu debit rekening personal melalui SMS akan dikirimkan ke nomor seluler masing-masing nasabah yang
tercatat pada system Bank terkait rekening Perorangan Nasabah (jika ada)

Wajib dilengkapi untuk pilihan kartu debit Visa:

Saya menegaskan bahwa saya telah memiliki kartu ATM dan/atau kartu debit berlogo nasional yang diterbitkan oleh bank
berikut ini:
Nama bank penerbit :

Dengan nomor kartu : - - -

Oleh karenanya pada saat ini saya tidak memerlukan kartu ATM dan/atau kartu debit berlogo nasional dari PT Bank HSBC
Indonesia.

B. Produk Perbankan untuk Rekening Perorangan (Non-Bisnis)

Pilihan produk di bawah ini hanya tersedia untuk tipe rekening tunggal. Pilihan produk rekening gabungan tersedia di formulir
Pembukaan Rekening Gabungan atau Rekening Junior.

Tipe Produk Akses Kartu Debit

Personal Everyday Account (Rp)

Merupakan rekening utama
.
Personal Overdraft

Giro/Current Account (US$/Rp)

Multi Currency Account

HSBC High Rate Savings (Rp)

Produk Investasi

HSBC Credit Card

HSBC Premier Mastercard (khusus untuk Nasabah Premier)

HSBC Visa Platinum

HSBC Visa Platinum Cash Back

Bebas iuran tahunan berlaku hanya untuk 1 kartu

HSBC Flexi Credit

Personal Loan* Jumlah pinjaman yang Anda minta Rp

(Khusus untuk WNI)
Jangka waktu yang Anda minta 1 th. 2 th. 3 th.

*Mohon diperhatikan bahwa:

Besar pinjaman dan jangka waktu pinjaman yang diajukan nasabah sifatnya adalah pengajuan.
Jangka waktu dan besarnya pinjaman HSBC Personal Loan yang diberikan adalah sesuai dengan Syarat dan Ketentuan yang berlaku di HSBC.
Nasabah mengerti dan setuju bahwa jangka waktu dan jumlah pinjaman yang diberikan dapat berbeda dengan yang nasabah ajukan.

Bank akan menerbitkan Kartu Debit dan PIN Phone Banking Anda. Untuk fasilitas Internet Banking, silakan lakukan registrasi di www.hsbc.co.id

7
Paraf nasabah
PT Bank HSBC Indonesia berizin dan diawasi oleh Otoritas Jasa Keuangan (OJK). PT Bank HSBC Indonesia merupakan peserta penjaminan LPS.
 Kebutuhan Perbankan Bisnis Saya

1. Mohon mencentang jika INGIN diberikan fasilitas dibawah:

SMS Alert (Notifikasi) Penyedia Jasa Telekomunikasi Telkomsel Indosat XL

Nomor Handphone

2. Mohon mencentang jika TIDAK INGIN diberikan fasilitas dibawah:

HSBCnet Initial System Admin* (Wewenang Tunggal) e-Statement**

3. Rekening giro bisnis tambahan:

Saya bersedia dilakukan pembukaan rekening giro bisnis tambahan jenis HiCA (High Rate Current Account) ***

* Initial System Admin dalam hal ini adalah sebagai Pemilik Profil berdasarkan profil Nasabah di Bagian 1 formulir ini. Pemilik Profil dapat menambah Administrator Sistem tambahan dari aplikasi HSBCnet. Pemilik Profil menyatakan
bahwa penambahan user Administrator Sistem atau user pengguna tambahan lainnya tidak akan ditentukan di, atau mengakses HSBCnet dari, negara yang dikenakan sanksi. Pemilik profil dan Administrator Sistem Tambahan (bila
ada) diberikan kewenangan untuk:
͓ memberikan instruksi melalui HSBCnet kepada Bank Profil (termasuk pembuatan dan/atau otorisasi instruksi pembayaran,) sehubungan dengan setiap rekening atau layanan yang diakses melalui HSBCnet;
͓ mendelegasikan dan/atau sub-delegasikan kuasanya dengan menunjuk Administrator Sistem atau pengguna lain yang diperbolehkan, kecuali Pemilik Profil memberikan pemberitahuan tertulis kepada Bank Profil untuk melakukan
sebaliknya, mengatur Administrator Sistem dan pengguna tambahan atau pengganti,
͓ memberikan hak kepada Administrator Sistem atau pengguna lain selanjutnya,
͓ memberikan kewenangan kepada individu lain agar dapat memberikan instruksi kepada Bank Profil atas nama Pemilik Profil sehubungan dengan setiap layanan yang diakses melalui HSBCnet; dan
͓ tindakan lain yang dilakukan sesuai persyaratan dan ketentuan yang berlaku atas nama Pemilik Profil.
** e-Statement didapatkan Nasabah dengan cara mengunduh melalui HSBCnet setelah dilakukannya pencatatan pada system PT Bank HSBC Indonesia. Nasabah yang mencentang akan mendapatkan paper statement.
*** Rekening giro bisnis HiCA tidak mendapatkan fasilitas kartu debit bisnis dan buku cek/giro.

Informasi Tambahan Terkait Produk Perbankan untuk Rekening Perorangan (Non-Bisnis)

A. Investasi
Agama : Islam Katolik Konghucu

Hindu Kristen Buddha

Lainnya

Maksud dan Tujuan Berinvestasi :

Kenaikan harga (1) Spekulasi (3) Lainnya (5)

Investasi jangka panjang (2) Pendapatan (4)

B. Kartu Kredit, FlexiCredit, Personal Overdraft dan/atau Personal Loan

Pendidikan Terakhir : SMA Universitas (S1,S2,S3) Coret yang tidak perlu

Akademi Lainnya

Nama Ibu Kandung sebelum Menikah (mohon diisi jika nasabah memilih produk overdraft, kartu kredit, FlexiCredit, atau personal loan)

C. Khusus Kartu kredit

Alamat e-mail kantor :
Apakah Anda ingin mendebit rekening HSBC Anda secara berkala untuk pembayaran Kartu Kredit HSBC Anda?

Ya, pembayaran minimum* Ya, pembayaran penuh* Tidak

*) Saya menyetujui pembayaran didebit dari rekening Rupiah (IDR) utama saya

Khusus untuk Nasabah Premier, apakah Anda bersedia menerima tagihan kartu kredit bulanan melalui e-mail?

Ya Tidak* *) Anda akan dikenakan biaya cetak sesuai dengan tarif dan biaya yang berlaku di Bank

Kartu Kredit utama Bank lain yang sering digunakan (Kartu Kredit Utama adalah kartu dengan tagihan atas nama Anda)

Nama Bank :

Nomor Kartu Kredit : - - -

Hubungan dengan direksi/karyawan Bank

Apakah Anda memiliki hubungan keluarga (termasuk di antaranya keluarga kandung,
kakek/nenek,paman/bibi, kemenakan dan sepupu) atau hubungan nikah/pernah nikah dengan Ya Tidak
seorang anggotadewan direksi atau karyawan PT Bank HSBC Indonesia ("Bank") dan afiliasinya?

8
Paraf nasabah
PT
PT Bank
Bank HSBC
HSBC Indonesia
Indonesia berizin
berizin dan
dan diawasi
diawasi oleh
oleh Otoritas
Otoritas Jasa
Jasa Keuangan
Keuangan (OJK).
(OJK). PT
PT Bank
Bank HSBC
HSBC Indonesia
Indonesia merupakan
merupakan peserta
peserta penjaminan
penjaminan LPS.
LPS.
 Pernyataan karyawan Bank
Apakah Anda seorang anggota dewan direksi atau karyawan tetap/karyawan paruh waktu/
karyawan kontrak/internasional manager/internasional contract executive/international Ya Tidak
secondee/short term assignee di Bank, dan afiliasinya?

Aplikasi Kartu Kredit Tambahan

Kartu Tambahan

Limit gabungan Limit lebih rendah (khusus HSBC Premier Mastercard)

Tn Ny Nn

Nama (sesuai identitas)

:

Nama Lengkap (apabila ada singkatan)

:

Nama Sebelumnya / Nama Lain (jika ada)

:
Kode negara Nomor Telepon
Nomor Telepon Seluler
: -

1 2 3
Kewarganegaraan :
Tempat dan Tanggal Lahir : Kota Negara D D - M M - Y Y Y Y

Nama Ibu Kandung sebelum Menikah

Hubungan : Suami/Istri Orangtua Anak Kakak/Adik

Lainnya

Detail Kartu Identitas

Nomor Kartu Identitas

Untuk WNI : KTP :
Berlaku hingga
Untuk WNA : : D D - M M - Y Y Y Y
Paspor

Tambahan untuk WNA KITAS/KIMS :

Berlaku hingga
: D D - M M - Y Y Y Y

Alamat Tempat Tinggal :

RT / RW /

Kel/Desa Kecamatan

Kab/Kota Provinsi

Negara Kode Pos

Alamat di Negara Lain :

Kota Negara

Spesimen Tanda Tangan Pemilik Rekening

Tanda Tangan Spesimen Stempel Usaha

Nama Lengkap

9
Paraf nasabah
PT Bank HSBC Indonesia berizin dan diawasi oleh Otoritas Jasa Keuangan (OJK). PT Bank HSBC Indonesia merupakan peserta penjaminan LPS.
 Deklarasi Pendampingan Rekening Bisnis

Saya/Kami menolak untuk didampingi. Saya/kami menyatakan bahwa saya/kami telah memahami produk berikut resiko-resiko yang
terkait dengan produk tersebut sehingga pendampingan dipandang tidak perlu pada transaksi ini.
Saya/Kami memutuskan untuk didampingi oleh:

Nama yang mendampingi

Jenis Identitas KTP Paspor KITAS
Nomor Kartu Identitas
Hubungan

Yang memiliki pemahaman lebih baik terhadap Produk & Layanan berikut resiko-resiko yang terkait serta dapat membantu saya dalam mengambil keputusan.

Tempat Penandatanganan / Tanggal: D D - M M - Y Y Y Y

Mohon untuk ditandatangani hanya apabila Anda membutuhkan pendampingan, atau berusia kurang dari 21 tahun,
atau lebih dari 60 tahun

S.V S.V

Nama Nama

Pernyataan Nasabah

A. Ketentuan Umum
1. Setiap data dan informasi yang saya isi dalam formulir ini adalah benar, lengkap dan akurat dan PT Bank HSBC Indonesia (”Bank”) berhak untuk memeriksa dan
melakukan verifikasi atas kebenaran, kelengkapan dan keaslian setiap data dan informasi tersebut melalui sarana dan dari sumber yang dipandang sesuai oleh Bank.
Saya akan segera memberitahukan Bank secara tertulis setiap perubahan atas data dan informasi tersebut sehingga setiap perubahan yang belum disampaikan kepada
Bank tidaklah mengikat dan memiliki akibat hukum apa pun terhadap Bank. Adapun bagian dalam formulir ini yang tidak relevan atau yang perlu diubah telah dicoret
dan diganti seperlunya disertai validasi tanda tangan saya untuk menghindari timbulnya perselisihan atas kebenaran data dalam formulir ini.

Sehubungan dengan informasi status perpajakan, maka saya menyetujui bahwa:

2. a. Saya akan memberitahukan kepada Bank apabila terjadi perubahan yang menyebabkan status perpajakan saya menjadi tidak benar dan memberikan informasi
status perpajakan yang terkini kepada Bank paling lama 90 hari sejak terjadi perubahan.
b. Saya dengan ini memberikan kewenangan kepada Bank untuk menggunakan informasi status perpajakan ini untuk seluruh rekening milik saya yang ada pada Bank.

3. Saya setuju dan mengakui bahwa Bank telah memberikan penjelasan yang memadai mengenai karakteristik produk dan layanan yang saya ajukan dalam formulir ini
dan saya telah mengerti dan setuju terhadap seluruh konsekuensi dari penggunaan produk-produk tersebut, termasuk manfaat, risiko dan biaya yang melekat padanya.
Lebih lanjut, saya akan memastikan bahwa saya diberikan penjelasan yang cukup mengenai produk apa pun yang akan saya ajukan di kemudian hari dengan cara apa
pun sebelum memberikan konfirmasi dan persetujuan atas pengajuan tersebut.

4. Saya mengerti bahwa Bank berhak menolak permohonan ini berdasarkan dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku. Semua dokumen dan informasi yang
telah diberikan oleh saya dan/atau yang didapatkan oleh Bank dari pihak ketiga sehubungan dengan permohonan ini adalah menjadi milik Bank dan tidak akan
dikembalikan kepada saya.

5. Saya dengan ini menyatakan setuju dan memberi kuasa kepada Bank untuk:
a. Mengungkapkan data/informasi mengenai saya termasuk akan tetapi tidak terbatas pada data/informasi sebagaimana tercantum dalam formulir aplikasi ini kepada
pihak ketiga terkait dengan proses aplikasi saya atau pihak ketiga lainnya, yang merupakan rekanan usaha dan telah terikat dalam suatu perjanjian dengan Bank.
Saya/kami membebaskan Bank dari segala tuntutan dan/atau klaim atas segala risiko yang bukan dilakukan oleh Bank yang timbul akibat pemberian data-data
kepada pihak lain tersebut.
b. Menggunakan semua data dan informasi saya tersebut untuk segala keperluan lainnya termasuk tetapi tidak terbatas untuk tujuan pemasaran atau sepanjang
dimungkinkan dan diperkenankan oleh ketentuan perundang-undangan yang berlaku, di mana apabila saya, sebagai pihak yang memberikan data/informasi,
diwajibkan atau diperlukan untuk terlebih dahulu memperoleh persetujuan dari pihak ketiga mana pun untuk menggunakan data dan informasi tersebut, saya
menyatakan dan menjamin bahwa persetujuan tersebut telah didapatkan dan untuk itu saya dengan ini menjamin dan membebaskan Bank dari segala tanggung
jawab yang timbul dari kegagalan saya untuk memenuhi ketentuan tersebut.
c. Menyerahkan informasi yang dinyatakan dalam formulir ini kepada Bank Indonesia, Otoritas Jasa Keuangan, suatu badan anti pencucian uang untuk tujuan
pengawasan; mengungkapkan data/informasi saya dan/atau data/informasi mengenai produk-produk perbankan yang saya tatausahakan di HSBC kepada Bank
Indonesia, lembaga perbankan/keuangan lain maupun badan lainnya untuk keperluan tukar menukar informasi dan keperluan lainnya sebagaimana diatur dalam
peraturan perundang-undangan yang berlaku.

6. Ketentuan-ketentuan di atas telah disesuaikan dengan ketentuan peraturan perundangan-undangan termasuk ketentuan Peraturan Otoritas Jasa Keuangan tentang
Perlindungan Konsumen Sektor Jasa Keuangan berikut peraturan-peraturan pelaksanaannya.

7. Bank berhak untuk mengubah Syarat dan Ketentuan sewaktu-waktu dengan pemberitahuan terlebih dahulu sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang
berlaku.

B. Terkait Pembukaan Rekening Tabungan

1. Kecuali dinyatakan berbeda oleh saya, maka tanda tangan yang tertera pada kartu spesimen tanda tangan akan berlaku pula bagi rekening-rekening lain atas nama saya .
yang mungkin saya akan buka pula di kemudian hari.

2. Saya telah menerima informasi dan penjelasan yang cukup, membaca dan memahami sepenuhnya serta setuju atas isi dari syarat dan ketentuan umum rekening
perorangan yang berlaku pada Bank (“Syarat dan Ketentuan Umum”), syarat dan ketentuan berkenaan dengan suatu produk dan/atau layanan, syarat dan ketentuan
pembukaan rekening, syarat dan ketentuan berkenaan dengan produk Kartu Kredit, FlexiCredit, HSBC Personal Overdraft, HSBC High Rate Savings Account dan/atau
HSBC Personal Loan Bank yang mengatur penatausahaan rekening pada Bank dan/atau penggunaan setiap layanan perbankan yang dari waktu ke waktu disediakan
oleh Bank, termasuk layanan perbankan lainnya yang saya ajukan melalui formulir ini dan oleh karenanya saya setuju untuk tunduk dan terikat pada syarat dan ketentuan
tersebut, sebagaimana tercantum di formulir ini ataupun di situs resmi Bank (www.hsbc.co.id).

3. Berkenaan dengan rekening Personal Everyday Account, saya setuju dan mengerti bahwa rekening ini tidak terhubung dengan layanan Bilyet Giro dan Cek.

4. Saya akan menjaga dan menggunakan informasi pribadi serta informasi berkenaan dengan rekening bank/kartu debit, Kartu Kredit, FlexiCredit, Personal Loan, Personal
Overdraft HSBC saya secara hati-hati untuk menghindari kebocoran dan penyalahgunaan informasi oleh pihak yang tidak berwenang. Bila terdapat penyalahgunaan
informasi yang mengakibatkan kerugian karena tindakan maupun kelalaian yang saya lakukan, maka saya akan sepenuhnya menanggung konsekuensinya dan
melepaskan Bank dari segala tuntutan maupun tanggung jawab.
10
Paraf nasabah
PT Bank HSBC Indonesia berizin dan diawasi oleh Otoritas Jasa Keuangan (OJK). PT Bank HSBC Indonesia merupakan peserta penjaminan LPS.
 5. Saya menyatakan dan menjamin bahwa setiap rekening yang dibuka atas nama saya adalah benar milik saya dan pengelolaan akan semata-mata untuk kepentingan
saya dan untuk dan atas nama saya.

6. Bank telah menerangkan kepada saya dan saya juga telah memahami dan menyetujui ketentuan terkait penerimaan dan pemrosesan informasi nasabah bahwa Bank
diharuskan untuk bertindak sesuai dengan undang-undang, peraturan-peraturan dan permintaan badan yudisial, regulator dan otoritas lainnya untuk mengatasi
permasalahan seperti pendeteksian dan pencegahan kegiatan pencucian uang, pembiayaan teroris, penipuan, korupsi dan penghindaran pajak.

7. Saya dengan ini memberi kuasa kepada Bank untuk mendebit, menutup dan/atau memblokir Kartu Kredit HSBC, FlexiCredit, Personal Loan, Personal Overdraft,
rekening koran, rekening tabungan, deposito dan/atau rekening-rekening lainnya milik saya di Bank, baik yang telah ada maupun yang akan ada, guna pembayaran
seluruh kewajiban saya yang terutang kepada Bank atau apabila rekening saya terindikasi terlibat tindakan kriminal. Saya dengan ini membebaskan dan menjamin
Bank dari segala tuntutan dan/atau gugatan yang mungkin timbul dari pihak ketiga mana pun termasuk suami/istri/ahli waris saya sehubungan dengan pendebitan,
penutupan dan/atau pemblokiran tersebut di atas.

8. Khusus untuk nasabah rekening salary atau payroll , saya dengan ini setuju dan memberi kuasa kepada Bank untuk menginformasikan nomor rekening saya kepada
pihak perusahaan tempat saya bekerja. Apabila tidak terdapat aktivitas pengiriman gaji selama 6 bulan berturut-turut, maka Bank berhak untuk mengubah rekening
salary atau payroll menjadi tipe rekening yang tersedia pada Bank dengan fitur, manfaat dan biaya sesuai dengan tipe rekening setelah diubah dengan pemberitahuan
sebelumnya kepada nasabah.

9. Apabila Saya berhalangan, maka Bank akan memberikan kartu debit, kartu kredit (kartu utama dan/atau kartu tambahan) dan/atau FlexiCredit pada penerima lainnya
di alamat korespondensi yang tercantum pada formulir ini sesuai dengan kebijakan internal Bank.

10. Saya mengerti dan setuju bahwa nomor telepon seluler saya yang tercatat pada Bank dapat dipergunakan untuk pengiriman PIN (Personal Identification Number) Kartu
Debet saya melalui SMS maupun pengiriman one-time password untuk transaksi pembelanjaan online.

11. Saya mengerti dan setuju bahwa Bank sewaktu-waktu dapat mengubah metode pengiriman PIN melalui SMS menjadi surat yang dikirimkan ke alamat Nasabah yang
terdaftar pada Bank ataupun sebaliknya apabila terdapat kendala dalam pengiriman PIN Kartu Debet Dengan Metode Surat.

12. Sehubungan dengan aplikasi HSBC FlexiCredit, maka saya mengetahui dan menyetujui bahwa :
a. Bank akan mencairkan dan mentransfer jumlah pinjaman yang disetujui ke rekening yang saya tunjuk tanpa kewajiban Bank untuk memberitahukan terlebih dahulu
kepada saya mengenai waktu pelaksanaan transfer tersebut.
b. Apabila saya memberikan instruksi pendebitan rekening secara otomatis untuk membayar cicilan HSBC FlexiCredit (kepada dan melalui Bank mana pun), saya
bertanggung jawab untuk menghentikan instruksi tersebut jika seluruh pinjaman HSBC FlexiCredit saya telah lunas. Lebih lanjut saya membebaskan Bank dari ganti
rugi, klaim dan/atau tuntutan hukum apa pun yang timbul dari kelalaian saya untuk menghentikan instruksi tersebut.
c. Dalam hal terdapat kelebihan dana pembayaran pada rekening HSBC FlexiCredit, maka kelebihan pembayaran tersebut akan mengurangi tagihan pada lembar
tagihan saya pada bulan berikutnya.

13. Saya dengan ini menyatakan dan menjamin bahwa saya telah memperoleh persetujuan yang diperlukan dari istri/suami saya untuk pengajuan kartu kredit, HSBC
FlexiCredit, Personal Loan, dan/atau Personal Overdraft seperti yang disebutkan dalam formulir ini.

14. Syarat dan Ketentuan ini tunduk pada hukum Negara Republik Indonesia. Perselisihan yang timbul berkenaan dengan hal-hal yang dinyatakan dalam Syarat dan
Ketentuan ini akan diselesaikan di Pengadilan Negeri Jakarta Selatan.

15. Saya mengakui bahwa Bank tidak memberikan wewenang kepada pihak mana pun untuk mengambil Kartu Kredit HSBC dan/atau Kartu HSBC FlexiCredit saya dengan
alasan apa pun juga. Segala kerugian yang timbul akibat diberikannya Kartu Kredit HSBC saya ke pihak lain menjadi tanggung jawab saya sepenuhnya.

C. Terkait Pembukaan Rekening Giro Bisnis

Saya selaku pemilik usaha sebagaimana saya jelaskan pada formulir ini, untuk dan atas nama usaha perorangan di atas, menyatakan, mengakui, dan menyetujui hal-hal
sebagai berikut:
1. Saya dengan ini memberi kuasa kepada PT Bank HSBC Indonesia ("Bank") untuk mendebit rekening saya (segera setelah dibuka) atas setiap biaya yang berkaitan
dengan layanan perbankan dari waktu ke waktu. Biaya tersebut termuat dan akan tunduk pada ketentuan yang ada dalam Business Acc
lainnya antara Bank dan saya sehubungan dengan suatu fasilitas perbankan yang diberikan oleh Bank kepada saya.

2. Saya wajib untuk memberikan seluruh data dan dokumen yang diperlukan agar Bank dapat menyediakan layanan perbankan kepada Saya sesuai peraturan
perundangan yang berlaku dan selama data dan/atau dokumen tersebut belum diserahkan kepada Bank, Bank berhak untuk melakukan tindakan apa pun yang secara
wajar dianggap perlu olehnya, termasuk untuk menolak pembukaan rekening, membatasi transaksi debit dan/atau menutup rekening dengan pemberitahuan tertulis
sebelumnya kepada Saya .

3. Saya telah menerima, membaca, mengerti dan setuju untuk terikat pada Persyaratan dan Ketentuan Umum untuk Layanan Perbankan HSBC Fusion di Bank termasuk
Ketentuan Hubungan Bisnis yang melekat dan merupakan satu kesatuan dengan persyaratan dan ketentuan umum tersebut yang telah tercantum di website hsbc.co.id

4. Saya menegaskan bahwa usaha yang saya sampaikan pada formulir ini tidak pernah, atau tidak sedang dalam proses pembubaran atau likuidasi dan saya/kami setuju
untuk segera menginformasikan kepada pihak Bank jika hal (-hal) tersebut terjadi.

Terkait Pendaftaran HSBCnet

1. Bahwa penggunaan HSBnet adalah tunduk pada syarat-syarat dan ketentuan yang berlaku atas rekening usaha (Business Account) yang ada pada Bank, khususnya
pada syarat-syarat dan ketentuan HSBCnet (termasuk atas layanan yang dilakukan melalui HSBCnet, persyaratan dan ketentuan yang tertera dalam formulir ini dan
website hsbc.co.id), serta perubahannya sebagaimana yang dari waktu ke waktu diberlakukan oleh Bank termasuk manfaat, dan risiko yang melekat di dalamya.

2. Bahwa seluruh rekening bisnis dari pembukuan rekening perbankan di atas dapat diakses dari HSBnet.

3. Bahwa nama yang didaftarkan untuk kepentingan akses HSBnet adalah yang tertera pada Bagian 1 formulir aplikasi ini.

4. Bahwa Otoritas penggunaan HSBnet yang didaftarkan adalah sebagai Profil Pengguna Utama.

5. Persyaratan dan ketentuan layanan lainnya mengenai HSBnet yang tidak dicakup di sini dapat mengacu pada ketentuan lengkap sebagaimana tertera dalam
www. hsbc.co.id/fusion - Pusat Download – Layanan Business Channel.

Terkait Permohonan Layanan Kartu Business Debit

1. Tipe Kartu Business Debit yang diterbitkan adalah jenis GPN (Gerbang Pembayaran Nasional) dan Visa HSBC Fusion.

2. Rekening yang akan dihubungkan ke fasilitas Business Debit Card adalah rekening yang dibuat berdasarkan Formulir Pembukaan Rekening ini.

3. Batas maksimum harian pengguna untuk fasilitas Business Debit Card dapat dilihat di website hsbc.co.id

Terkait Business SMS Alert (Notifikasi)

Saya mengerti bahwa mungkin terjadi keterlambatan dalam penerimaan pesan yang disebabkan oleh situasi yang berada diluar kontrol Bank, termasuk tetapi tidak
terbatas pada kondisi di pihak penyedia jasa telekomunikasi dan pihak lain yang terkait, dan untuk itu saya setuju bahwa Bank tidak akan dianggap bertanggung jawab
atas setiap keterlambatan tersebut maupun akibat yang timbul daripadanya.

11
Paraf nasabah
PT Bank HSBC Indonesia berizin dan diawasi oleh Otoritas Jasa Keuangan (OJK). PT Bank HSBC Indonesia merupakan peserta penjaminan LPS.
 Tanda Tangan Nasabah
Nama Nasabah :

Tempat Penandatanganan :
Materai
Rp10.000

Tanggal : D D - M M - Y Y Y Y
S.V

Diisi Oleh Bank

Mengenal Bank melalui (pilih ” “ )
ID Sales Force
Nasabah datang sendiri RBB
Kode Leads
Cabang MSF CEPS

Hunter Lainnya
Nama staf Tanggal Paraf
Kode Account Officer (Retail)
Pertemuan tatap muka
Kode Account Officer (RBB)
Verifikasi KYC
Kode Referral
Kode Marketing Kartu Kredit, FlexiCredit, Personal Overdraft
Kode Program Taktis

TRB

Khusus Premier : (disetujui oleh BM atau setara)

Tanda Tangan, Nama dan Jabatan

Dilengkapi oleh Cabang

Tanggal pembukaan : D D - M M - Y Y Y Y Nomor Nasabah : -

Nomor rekening 1 : - -

Nomor rekening 2 : - -

Nomor rekening 3 : - -

Nomor rekening 4 : - -

Nomor rekening 5 : - -

Nomor rekening 6 : - -

Wajib diisi jika tipe rekening yang dipilih adalah

Nomor Nasabah Orangtua : -
Premier Next Gen

Kode Cabang Market Sektor

Menerbitkan kembali PIN Kartu Debit Instant

PIN Original dihancurkan oleh
(Nama Staf) (Tanggal)
Pengecekan Nasabah Lama (C11)

Tidak ditemukan Ditemukan, Nomor CIF Lama dan Segmen -

Dibuat oleh Diperiksa oleh

ID Staf : ID Staf :

Nama Staf : Nama Staf :

Paraf : Paraf :

12

PT Bank HSBC Indonesia berizin dan diawasi oleh Otoritas Jasa Keuangan (OJK). PT Bank HSBC Indonesia merupakan peserta penjaminan LPS.