HSBC Account Opening Form

Formulir Pembukaan Rekening Giro Bisnis dan Tabungan (Premier dan Advance)

Harap lengkapi formulir ini menggunakan huruf cetak dan beri tanda √ di dalam kotak yang disediakan.
Please complete this form using block letter and tick √ in the provided boxes.

Tipe Nasabah / Type of Customer Tipe Rekening / Type of Account

Bisnis
HSBC Fusion Giro Bisnis Perorangan

Tabungan
HSBC Premier Reguler / Regular Salary KPR / Mortgage Next Gen Premier Fusion

HSBC Advance Max / Regular Payroll KPR / Mortgage Builder Advance Fusion

Tipe Rekening Gabungan : Atau / Or* Dan / And* Rekening Junior / Junior Account*
Joint Account Type (Khusus Premier/ Premier Only )

Rekening Gabungan tidak berlaku untuk Giro Bisnis / Joint Account is not applicable for Business Checking Account
*Mohon melengkapi dokumen tambahan yang dipersyaratkan oleh Bank

Apakah Anda telah menjadi nasabah HSBC sebelumnya? Ya / Yes Tidak / No

Do you have an existing relationship with HSBC?
Negara / Country :
(Wajib diisi jika Anda telah menjadi nasabah HSBC sebelumnya / Mandatory to be filled if you have an existing relationship with HSBC)

Data Pribadi / Personal Details

Tn / Mr Ny / Mrs Nn / Miss
Nama (sesuai kartu identitas)
Name (according to ID card)
Nama Lengkap (apabila ada singkatan)
Full Name (if there is abbreviation)
Nama Sebelumnya/Nama Lain (jika ada)*
Former Name/Other Name (if any)
*Coret yang tidak perlu / Cross out whichever does not apply

Nama Ibu Kandung sebelum Menikah /

Mother's Maiden Name

Jenis Kelamin / Gender Pria / Male Wanita / Female

Tempat & Tanggal Lahir / Place & Date of Birth Kota/City Negara/ Country
D D - M M - Y Y Y Y

Kewarganegaraan / Nationality Kewarganegaraan 1 / Nationality 1 Kewarganegaraan 2 / Nationality 2 Kewarganaegaraan 3 / Nationality 3

Kartu Identitas / Identity Card WNI / Indonesia WNA / Foreigners

KTP / ID Card Paspor / Passport Berlaku hingga / Expiry Date
Nomor Kartu Identitas D D - M M - Y Y Y Y

Identity Card Number

Tambahan untuk WNA KITAS / KIMS Berlaku hingga / Expiry Date

Additional for Foreigners D D - M M - Y Y Y Y

Data Keluarga / Family Details

Belum menikah
Status Perkawinan / Marital status :
Single
Menikah / Married Janda/Duda / Widowed

Nama Suami/Istri / Spouse Name :

Data keluarga tidak serumah yang dapat dihubungi / Emergency Contact Details

Nama Lengkap / Full Name :

Hubungan / Relationship :
Kode negara/wilayah
Country/territory code Nomor Telepon / Telephone number

Nomor Telepon / Phone Number :

-

1
Paraf nasabah
Diterbitkan oleh PT Bank HSBC Indonesia yang terdaftar dan diawasi oleh Otoritas Jasa Keuangan (OJK). PT Bank HSBC Indonesia merupakan peserta penjaminan LPS.
 Alamat / Address

Alamat Tempat Tinggal Sesuai Kartu Identitas Kode Pos Sesuai Alamat pada Kartu Identitas /
Residential Address According to ID Card Postal Code According to ID Card
Alamat Tempat Tinggal
Residential Address
(Hanya diisi bila alamat tempat tinggal berbeda dengan RT / RW /
alamat di kartu identitas, harap lampirkan dokumen
pendukung) Kel/Desa / Rural Kecamatan / District
(Fill in, if residential address different with ID Card, please
submit supporting document) Kab/Kota / City Provinsi / Province

Negara/wilayah Kode Pos / Postal Code

Country/territory

Menempati Sejak / At this Address Since D D - M M - Y Y Y Y

Alamat Sebelumnya / Previous Address Kota dan Negara/wilayah :

(Wajib diisi bila tinggal kurang dari 12 bulan di alamat City and Country/territory
tempat tinggal sekarang / Mandatory to fill if stay less (dapat diisi beberapa kota dan negara / you can fill more than one city and country)
than 12 monthsat current residential address)

Alamat Kantor / Office Address

RT / RW /

Kel/Desa / Rural Kecamatan / District

Kab/Kota / City Provinsi / Province

Negara/wilayah Kode Pos / Postal Code

Country/territory

Alamat Surat Menyurat Alamat Sesuai Kartu Identitas Alamat Tempat Tinggal Alamat Kantor
Correspondence Address Address According to ID Card Residential Address Office Address
*Termasuk pengiriman kartu debit, token internet banking, dan rekening koran

Alamat Surel / Email Address

Bank akan mengirimkan informasi mengenai nomor rekening yang baru, laporan rekening, tagihan kartu kredit dan/atau tagihan FlexiCredit Anda ke alamat surel ini.
The Bank will send information about your new account number, account statement, credit card billing statement and/or FlexiCredit billing statement to this e-mail address.

Milik Sendiri Rumah Keluarga Kos

Status Kepemilikan Rumah Owned House Family‘s House Boarding House
House Ownership Status
Milik Kantor Sewa
Company Residence Rented House

Alamat di Negara Lain :

Other Country Address
Kota / City Negara/wilayah
Country/territory
Khusus untuk Nasabah Premier, apakah anda bersedia menerima laporan rekening melalui e-mail? Ya / Yes
For Premier Customer, do you want to receive your account statement through e-mail?
*laporan rekening tercetak akan dikirimkan ke alamat surat menyurat Anda. /paper account statement will be sent to your correspondence address. Tidak / No*

Alamat NPWP Alamat Sesuai KTP Alamat Kantor

Alamat Lainnya Alamat Tempat Tinggal

Kelurahan Kecamatan Kota Negara Kode Pos

2
Paraf nasabah
Diterbitkan oleh PT Bank HSBC Indonesia yang terdaftar dan diawasi oleh Otoritas Jasa Keuangan (OJK). PT Bank HSBC Indonesia merupakan peserta penjaminan LPS.
 Nomor Telepon / Contact Preferences

Nomor Telepon Rumah / Home Phone Number :

Nomor Telepon Seluler / Mobile Phone Number :

Detail Informasi Usaha / Business Information Details

A. Informasi Usaha

Bidang Usaha Bidang Usaha Berapa % Pendapatan dari bidang usaha tersebut?
(Harap jelaskan secara singkat)

Produk/Jasa yang Ditawarkan

(misalnya mainan/pakaian)

Tanggal Mulai Beroperasi Negara Tempat Didirikan

(tanggal/bulan/tahun)
INDONESIA Lainnya

D D - M M - Y Y Y Y
Negara Di Mana Bisnis Dijalankan
INDONESIA Lainnya

Dokumen Pendirian Usaha /

Bukti Pendaftaran Nomor NPWP (wajib) :

Registrasi Usaha / Nomor Ijin Usaha* :

Negara Terdaftar Sebagai Wajib Pajak : Indonesia

Lainnya
* wajib untuk pengajuan fasilitas kredit usaha

Jumlah Pegawai Orang Payroll di Bank (sebutkan)

Apakah Ada Perubahan Materil (misalnya perubahan nama usaha, sifat usaha, produk/jasa dan lain-lain)
yang Terjadi dalam Lima Tahun
Terakhir?
Ya Tidak

Apakah Bidang Usaha ataupun

Pelanggan ataupun Pemasok
Ya Tidak
Terlibat dalam Industri Permainan,
Misalnya Perjudian Daring, Kasino?

Apakah Anda memiliki hubungan

bisnis, dan/atau interaksi, dan/atau
transaksi bisnis di negara-negara
terdaftar berikut ini ? Ya Tidak
(Iran, Korut, Syiria, Crimea, Kuba,
Belarus, Ukraina/Rusia, Zimbabwe,
Sudan, Venezuela,)

Merek Dagang Ada (sebutkan) Tidak Ada

*untuk dilampirkan (jika ada)

Nama Sebelumnya (jika ada

perubahan dalam 5 tahun terakhir)

Sumber usaha dari Negara

dimana Pembelian/Pendapatan/ Negara Persentase Pendapatan Persentase Pembelian Persentase Aktiva yang dimiliki
Aset yang dimiliki lebih besar
dari 10%
% % %

% % %

3
Paraf nasabah
Diterbitkan oleh PT Bank HSBC Indonesia yang terdaftar dan diawasi oleh Otoritas Jasa Keuangan (OJK). PT Bank HSBC Indonesia merupakan peserta penjaminan LPS.
 Detail Informasi Kepemilikan Usaha / Business Ownership Information Details

Informasi Kepemilikan
Pemilik Manfaat Ekonomi / Beneficial Owner
Pemilik manfaat ekonomi adalah individu yang memiliki atau memegang kendali usaha
*Diisi jika pemilik manfaat ekonomi bukan pemilik rekening

A. Pemilik Manfaat Ekonomi / Beneficial Owner

Nama Lengkap Sumber Dana Awal

Sumber Kekayaan
Tanggal Lahir D D - M M - Y Y Y Y
(tanggal/bulan/tahun) Negara Sumber Kekayaan

Negara Tempat Lahir Apakah Pemilik Manfaat Akhir Ya Tidak

adalah Anggota Keluarga?
Jenis dan Nomor Identitas KTP Passport & KITAS/KIMS
Diri yang Diterbitkan
Pemerintah No:
Kewarganegaraan

Alamat Tempat Tinggal Alamat Tetap, Jika Berbeda

Saat ini dengan Alamat Tempat
Tinggal Saat ini
Apakah Terdapat Perubahan Ya D D - M M - Y Y Y Y
Alamat Dalam Rentang
Waktu 3 Tahun Terakhir? Negara

Tidak

Detail Informasi Rekening Bisnis / Business Account Information Details

Mohon Beri Tanda (√) di kolom yang relevan dengan pilihan nasabah.

Jumlah
(mohon tentukan jumlah buku yang dipesan di kolom yang tersedia)

No. Mata Uang

Buku Cek (untuk Rupiah) Bilyet Giro Perintah Pembayaran
(Cek Non Tunai Rupiah) / Bilyet Giro (untuk penarikan mata uang asing)

Detail Informasi Perpajakan / Taxation Information Details

1. Pernyataan Penerimaan Pajak AS / US Income Tax Statement

Penduduk Amerika Serikat atau Memiliki alamat tempat tinggal di AmerikaSerikat 1. Bukan penduduk AS/dan bukan pemegang US
pemegang US Green Card(W9&SW). dan/atau nomor telepon AS dalam 3 tahun terakhir. Green Card.
US Citizen/Resident or US Green Card Currently have residence address in the US and/or a Not US Citizen/Resident or US Green Card holder.
holder (W9&SW). US phone number. 2. Tidak memiliki alamat tempat tinggal di Amerika
Serikat dan/atau nomor telepon AS dalam 3 tahun
terakhir.
Currently not having residence address in the US
and/or a US phone number.

Ya/Yes Tidak/No Ya/Yes Tidak/No Ya/Yes Tidak/No

2. Negara atau Yurisdiksi Anda Terdaftar sebagai Wajib Pajak

Indonesia Tidak memiliki NPWP *

Negara atau Yurisdiksi Anda Terdaftar Sebagai Wajib Pajak / Country or Jurisdiction of Tax Residence

Negara atau Yurisdiksi di mana Anda Terdaftar sebagai Wajib Pajak* Nomor Wajib Pajak Bila tidak ada nomor Wajib Pajak, sebutkan alasan A/B/C
Your Country or Jurisdiction of Tax Residence Tax Identification Number If no TIN available, specify reason A/B/C

*Untuk Nasabah yang bukan merupakan Wajib Pajak Indonesia, mohon isi Surat Pernyataan Tidak Memiliki NPWP dan data wajib
dimasukkan di aplikasi CRS / For those who are not Indonesian Tax Payer, please fill Declaration Letter of No Taxpayer (NPWP) and need
to completed CRS Application.
4
Paraf nasabah
Diterbitkan oleh PT Bank HSBC Indonesia yang terdaftar dan diawasi oleh Otoritas Jasa Keuangan (OJK). PT Bank HSBC Indonesia merupakan peserta penjaminan LPS.
 Alasan / Reason
Negara atau Yurisdiksi di mana pemegang rekening memiliki kewajiban untuk membayar pajak, tidak menerbitkan Nomor Wajib Pajak kepada
A
penduduk / The Country or Jurisdiction where the Account Holder is liable to pay tax does not issue TINs to its residents

Pemegang rekening tidak bisa menyediakan Nomor Wajib Pajak (Jika Anda memilih alasan ini, mohon mencantumkan alasan tidak dapat
B menyediakan Nomor Wajib Pajak / The Account Holder is otherwise unable to obtain a TIN or equivalent number. (Please explain why you are
unable to obtain a TIN in the below table if you have selected this reason)

Nomor Wajib Pajak tidak diperlukan. (Catatan : Alasan ini hanya boleh dipilih jika otoritas dari negara atau yurisdiksi wajib pajak yang disebutkan
C tidak mengharuskan Nomor Wajib Pajak untuk diinformasikan / No TIN is required. (Note. Only select this reason if the authorities of the Country or
Jurisdiction of tax residence entered below do not require the TIN to be disclosed)

Data Keuangan / Financial Details

A. Data Keuangan Rekening Personal

Tujuan Pembukaan Rekening / Account Opening Purpose :
Tabungan / Saving Rekening Gaji / Salary Account Investasi / Investment Kebutuhan sehari-hari / Personal Expense
Lainnya / Others
Penempatan Awal / Initial Deposit Mata Uang dan Jumlah
(Hanya diisi untuk Pembukaan Rekening Tunggal : Currency and Amount
For Sole Account Opening only)
Tunai Nama Penyetor :
Cash Depositor name
Pemindahbukuan Penerimaan Dalam Negeri Penerimaan dari Luar Negeri
In-house transfer Local transfer Incoming Telegraphic Transfer
Negara Sumber Dana / Country Source of Fund : Nama Pengirim / Sender Name : Sesuai Identitas / According to ID

Transaksi yang Akan Sering Dilakukan per Bulan / Frequent Transaction per Month
Tipe Transaksi Total Frekuensi per Bulan Jumlah per Bulan Negara Pengirim/Penerima
Transaction Type Frequent per Month Tujuan / Purpose
Amount per Month Remittance/Beneficial Country
Uang Masuk / X Rp
Incoming Fund
Tunai / Cash Uang Keluar /
X Rp
Outgoing Fund
Uang Masuk / X Rp
Dalam Negeri Incoming Fund
Indonesia
Local Transfer Uang Keluar /
X Rp
Outgoing Fund
Uang Masuk / X Rp
Lintas Negara / Incoming Fund
Worldwide Transfer Uang Keluar /
X Rp
Outgoing Fund

Perkiraan Jumlah Saldo untuk 12 Bulan ke Depan

: Rp Nominal / Value
Estimated Balance for Next 12 Months
Sumber Penghasilan / Source of Income :
Hasil Usaha / Business Income Hasil Investasi / Investment Returns Suami/Istri/Orangtua
Gaji / Salary Warisan / Inheritance
Husband/Wife/Parents
Dana pensiun / Pension fund Lainnya / Others

Sumber Kekayaan / Source of Wealth : Sama dengan sumber penghasilan / Same with source of income
(Nasabah wajib melampirkan bukti pendukung apabila
diminta Bank / Customer must submit supporting Lainnya / Others
document upon Bank‘s request)

B. Data Keuangan Rekening Bisnis

Perkiraan Sumber Dana (Pilih semua yang sesuai)

Awal untuk Pembukaan
Rekening Pendapatan Usaha (akumulasi laba / pendapatan ditahan)
Transfer dari Rekening HSBC Lainnya

Pemilik Manfaat Ekonomi /

Pinjaman Usaha
Pengendali Usaha ( )

Investasi Pihak Luar Penjualan Properti

Lainnya (harap dijelaskan)

Negara Asal Sumber Dana Sumber Kekayaan

Awal untuk Pembukaan
Rekening
Negara Sumber Kekayaan

5
Paraf nasabah
Diterbitkan oleh PT Bank HSBC Indonesia yang terdaftar dan diawasi oleh Otoritas Jasa Keuangan (OJK). PT Bank HSBC Indonesia merupakan peserta penjaminan LPS.
 Bagaimana Dana akan Tunai Cek
Ditransfer ke Rekening HSBC?
Transfer Dalam Negeri Transfer Internasional

Perkiraan jumlah yang akan ditransfer dan mata uang yang digunakan

Data Finansial Utama dari Perputaran Usaha Tahunan/Omzet

sumber usaha sesuai dengan
yang dicantumkan dalam Perkiraan total perputaran bisnis
bagian Detail Informasi Usaha
Tahun Berjalan Mata Uang Jumlah

Besaran Aktiva (Asset)

Tahun Berjalan Mata Uang Jumlah

(contoh : Cash, piutang, inventory, )

Tujuan Pembukaan Rekening Operasi Bisnis Dalam Negeri Pinjaman Usaha / Pembayaran Pinjaman
(Informasi Mengenai Aktivitas
Usaha Anda yang Sesuai
dengan Produk dan Jasa yang Investasi Dalam Negeri Lainnya
Ditawarkan HSBC yang akan
Dilakukan di Rekening ini)

Demografis / Demographic

Pekerjaan / Occupation:
Pegawai Swasta / Employee* Pelajar / Student Estimasi masa studi / Estimated graduation date

Karyawan Tetap / Regular Employee Profesional / Professional*

Karyawan Kontrak / Outsource Employee Pengusaha / Business owner*

Pegawai Negeri / Goverment Officer* (Eselon / Echelon

) Pensiunan / Retiree Pekerjaan terakhir / Last occupation

Ibu Rumah Tangga / Housewife Lainnya / Others

Nama Perusahaan / Company Name : Bidang Usaha / Line of Business :

Jabatan / Job Title : Lama bekerja : Y Y - M M
*Sebutkan detail nama perusahaan, bidang usaha, jabatan/Detailed information about company name, Duration at The Company
line of business, and job title is required

Penghasilan Bersih per Tahun : Rp

Net Income per Year
Apabila terdapat penghasilan tambahan per Tahun / If any additional Income per Year
Pekerjaan / Occupation : Jabatan / Job Title :
Bidang Usaha / Line of Business :
.
Penghasilan Tambahan per Tahun : Rp
Additional Income per Year

Kebutuhan Perbankan Saya / My Banking Needs

A. Kartu ATM/Debit Card

Berdasarkan Peraturan Bank Indonesia Nomor 19/8/PBI/2017 tanggal 21 Juni 2017 dan Peraturan Anggota Dewan Gubernur
Nomor 19/10/PADG/2017 tanggal 20 September 2017, tentang Gerbang Pembayaran Nasional atau disingkat “GPN”, Penerbit
wajib menerbitkan dan memastikan nasabah harus memiliki paling sedikit 1 (satu) kartu ATM dan/atau kartu debit berlogo
nasional. / Based on Bank Indonesia Regulation No. 19/8/PBI/2017 dated 21 June 2017 and BI Board of Governors Regulation No.
19/10/PADG/2017 dated 20 September 2017 concerning the National Payment Gateway, or "NPG" for short, issuer banks are required
to issue and ensure that customer have to own at least 1 (one) ATM and/or debit cards with the national logo affixed

Pilihan Kartu Debit / Debit Card Preference : GPN (Embossed/Instant* ) Visa ( Embossed/Instant* ) Visa Fusion GPN Fusion
(bisa pilih lebih dari satu / can choose
more than 1 ) *Kartu Debit Instan tidak berlaku untuk Nasabah yang telah memiliki produk di Bank
Instant Debit Card does not apply to Customer who already have products in the Bank

6
Paraf nasabah
Diterbitkan oleh PT Bank HSBC Indonesia yang terdaftar dan diawasi oleh Otoritas Jasa Keuangan (OJK). PT Bank HSBC Indonesia merupakan peserta penjaminan LPS.
 Pengiriman Kartu Debet / Debit Card Delivery
(Pilihan hanya berlaku untuk Kartu Debit Embossed / Option may only apply for Embossed Debit Card)

Akan dikirimkan ke alamat korespondensi nasabah Akan diambil ke cabang

Will be delivered to the customer’s correspondence address To be collected at branch
Alamat lain (yang tercatat pada Bank)
Other address (recorded at Bank)

Pengiriman PIN kartu debit rekening personal melalui SMS akan dikirimkan ke nomor seluler masing-masing nasabah yang
tercatat pada system Bank terkait rekening Perorangan Nasabah (jika ada) / PIN for personal account debit card delivery through
SMS will be sent to the celullar phone number of Customer recorded in the Bank’s system related to Customer’s Sole account (if any)

Wajib dilengkapi untuk pilihan kartu debit Visa / Mandatory to be completed for Visa debit card options:

Saya menegaskan bahwa saya telah memiliki kartu ATM dan/atau kartu debit berlogo nasional yang diterbitkan oleh bank
berikut ini: / I confirm that I already have an ATM/debit card with the national logo affixed issued by the following bank:
Nama bank penerbit :
Name of issuer bank
Dengan nomor kartu : - - -
with the following card number

Oleh karenanya pada saat ini saya tidak memerlukan kartu ATM dan/atau kartu debit berlogo nasional dari PT Bank HSBC
Indonesia / Therefore, at this moment, I do not require an ATM/debit card with the national logo affixed from PT Bank
HSBC Indonesia.

B. Produk Perbankan untuk Rekening Perorangan (Non-Bisnis) / Banking Product for Personal Account
Pilihan produk di bawah ini hanya tersedia untuk tipe rekening tunggal. Pilihan produk rekening gabungan tersedia di formulir
Pembukaan Rekening Gabungan atau Rekening Junior / The product selection below are only available for sole account.
Product selection for joint account is available on Joint or Junior Account Opening Form.

Tipe Produk Akses Kartu Debit

Product Type Debit Card Access

Personal Everyday Account (Rp)

Merupakan rekening utama / is a primary account
.
Personal Overdraft

Giro/Current Account (US$/Rp)

Multi Currency Account

HSBC High Rate Savings (Rp)

Produk Investasi

HSBC Credit Card

HSBC Premier Mastercard (khusus untuk Nasabah Premier)

HSBC Visa Platinum

HSBC Visa Platinum Cash Back

Bebas iuran tahunan berlaku hanya untuk 1 kartu / Free annual fee only applied for 1 card

HSBC Flexi Credit

Personal Loan* Jumlah pinjaman yang Anda minta Rp

Requested loan amount
(Khusus untuk WNI / Only eligible for Indonesia Citizen)
Jangka waktu yang Anda minta
1 th. / year 2 th. / years 3 th. / years
Loan terms
*Mohon diperhatikan bahwa:
Besar pinjaman dan jangka waktu pinjaman yang diajukan nasabah sifatnya adalah pengajuan.
Jangka waktu dan besarnya pinjaman HSBC Personal Loan yang diberikan adalah sesuai dengan Syarat dan Ketentuan yang berlaku di HSBC.
Nasabah mengerti dan setuju bahwa jangka waktu dan jumlah pinjaman yang diberikan dapat berbeda dengan yang nasabah ajukan.

Bank akan menerbitkan Kartu Debit dan PIN Phone Banking Anda. Untuk fasilitas Internet Banking, silakan lakukan registrasi di www.hsbc.co.id
Bank will issue Debit card and Phone Banking PIN for you. For Internet Banking facility, please register through www.hsbc.co.id
7
Paraf nasabah
Diterbitkan oleh PT Bank HSBC Indonesia yang terdaftar dan diawasi oleh Otoritas Jasa Keuangan (OJK). PT Bank HSBC Indonesia merupakan peserta penjaminan LPS.
 Kebutuhan Perbankan Bisnis Saya / My Business Banking Needs

1. Mohon mencentang jika INGIN diberikan fasilitas dibawah:

SMS Alert (Notifikasi) Penyedia Jasa Telekomunikasi Telkomsel Indosat XL

Nomor Handphone

2. Mohon mencentang jika TIDAK INGIN diberikan fasilitas dibawah:

HSBCnet Initial System Admin* (Wewenang Tunggal) e-Statement**

3. Rekening giro bisnis tambahan:

Saya bersedia dilakukan pembukaan rekening giro bisnis tambahan jenis HiCA (High Rate Current Account) ***

* Initial System Admin dalam hal ini adalah sebagai Pemilik Profil berdasarkan profil Nasabah di Bagian 1 formulir ini. Pemilik Profil dapat menambah Administrator Sistem tambahan dari aplikasi HSBCnet. Pemilik Profil menyatakan
bahwa penambahan user Administrator Sistem atau user pengguna tambahan lainnya tidak akan ditentukan di, atau mengakses HSBCnet dari, negara yang dikenakan sanksi. Pemilik profil dan Administrator Sistem Tambahan (bila
ada) diberikan kewenangan untuk:
• memberikan instruksi melalui HSBCnet kepada Bank Profil (termasuk pembuatan dan/atau otorisasi instruksi pembayaran,) sehubungan dengan setiap rekening atau layanan yang diakses melalui HSBCnet;
• mendelegasikan dan/atau sub-delegasikan kuasanya dengan menunjuk Administrator Sistem atau pengguna lain yang diperbolehkan, kecuali Pemilik Profil memberikan pemberitahuan tertulis kepada Bank Profil untuk melakukan
sebaliknya, mengatur Administrator Sistem dan pengguna tambahan atau pengganti,
• memberikan hak kepada Administrator Sistem atau pengguna lain selanjutnya,
• memberikan kewenangan kepada individu lain agar dapat memberikan instruksi kepada Bank Profil atas nama Pemilik Profil sehubungan dengan setiap layanan yang diakses melalui HSBCnet; dan
• tindakan lain yang dilakukan sesuai persyaratan dan ketentuan yang berlaku atas nama Pemilik Profil.
** e-Statement didapatkan Nasabah dengan cara mengunduh melalui HSBCnet setelah dilakukannya pencatatan pada system PT Bank HSBC Indonesia. Nasabah yang mencentang akan mendapatkan paper statement.
*** Rekening giro bisnis HiCA tidak mendapatkan fasilitas kartu debit bisnis dan buku cek/giro.

Informasi Tambahan Terkait Produk Perbankan untuk Rekening Perorangan (Non-Bisnis) /

Additional Information of Banking Product for Personal Account

A. Investasi / Investment
Agama / Religion : Islam / Moslem Katolik / Catholic Konghucu / Confucius

Hindu / Hindu Kristen / Christian Buddha / Buddhist

Lainnya / Others

Maksud dan Tujuan Berinvestasi / Investment Purpose and Goal :

Kenaikan harga / Price appreciation (1) Spekulasi / Speculation (3) Lainnya / Others (5)

Investasi jangka panjang / Long term investment (2) Pendapatan / Income (4)

B. Kartu Kredit, FlexiCredit, Personal Overdraft dan/atau Personal Loan

Credit Card, FlexiCredit, Personal Overdraft and/or Personal Loan

Pendidikan Terakhir / Highest Education : SMA / Senior High School Universitas / University (S1,S2,S3) Coret yang tidak perlu
Akademi / Academy Lainnya / Others

Nama Ibu Kandung sebelum Menikah / Mother's Maiden Name (mohon diisi jika nasabah memilih produk overdraft, kartu kredit, FlexiCredit, atau personal loan)

C. Khusus Kartu kredit / Credit Card only

Alamat e-mail kantor / Office e-mail address :
Apakah Anda ingin mendebit rekening HSBC Anda secara berkala untuk pembayaran Kartu Kredit HSBC Anda?
Do you want to debit your HSBC Account regularly for your HSBC Credit Card payment?
Ya, pembayaran minimum* Ya, pembayaran penuh*
Tidak / No
Yes, minimum payment* Yes, full amount*
*) Saya menyetujui pembayaran didebit dari rekening Rupiah (IDR) utama saya
I confirm the payment will be debited from my primary Rupiah (IDR) account

Khusus untuk Nasabah Premier, apakah Anda bersedia menerima tagihan kartu kredit bulanan melalui e-mail?
For Premier Customer, do you want to receive billing statement through e-mail?
*) Anda akan dikenakan biaya cetak sesuai dengan tarif dan biaya yang berlaku di Bank
Ya / Yes Tidak / No* You will be charged according to the tariff and charges applied by the Bank

Kartu Kredit utama Bank lain yang sering digunakan (Kartu Kredit Utama adalah kartu dengan tagihan atas nama Anda)
Please share any other bank’s credit card that you mainly use (The credit card should be one that is billed under your name)
Nama Bank / Bank’s Name :

Nomor Kartu Kredit : - - -

Credit Card Number

Hubungan dengan direksi/karyawan Bank / Relationship with Bank's employee

Apakah Anda memiliki hubungan keluarga (termasuk di antaranya keluarga kandung,
kakek/nenek,paman/bibi, kemenakan dan sepupu) atau hubungan nikah/pernah nikah dengan Ya / Yes Tidak / No
seorang anggotadewan direksi atau karyawan PT Bank HSBC Indonesia ("Bank") dan afiliasinya? /
Do you have any family relationship with (including but not limited immediate family, grandfather /
grandmother, uncle / aunt, nephew and cousin) or married relationship / ever been married with an
employee of member of the Board Director of PT Bank HSBC Indonesia ("Bank") and its affiliated
company?
8
Paraf nasabah
Diterbitkan oleh PT Bank HSBC Indonesia yang terdaftar dan diawasi oleh Otoritas Jasa Keuangan (OJK). PT Bank HSBC Indonesia merupakan peserta penjaminan LPS.
 Pernyataan karyawan Bank / Statement of Bank employee
Apakah Anda seorang anggota dewan direksi atau karyawan tetap/karyawan paruh waktu/
karyawan kontrak/international manager/international contract executive/international Ya / Yes Tidak / No
secondee/short term assignee di Bank, dan afiliasinya?
Are you a member of board director or a permanent staff of Bank/part-time staff/contract staff/
international manager/international contract executive/international secondee/short term assignee
at Bank, and affiliated company?

Aplikasi Kartu Kredit Tambahan / Supplementary Credit Card Application

Kartu Tambahan / Supplementary Card

Limit gabungan Limit lebih rendah (khusus HSBC Premier Mastercard)
Combined limit Lower limit (only for HSBC Premier Mastercard)

Tn / Mr Ny / Mrs Nn / Miss

Nama (sesuai identitas)

:
Name (according to ID card)
Nama Lengkap (apabila ada singkatan)
:
Full Name (if there is abbreviation)
Nama Sebelumnya / Nama Lain (jika ada)
:
Former Name / Other Name (if any)
Kode negara / Country code Nomor Telepon / Telephone number
Nomor Telepon Seluler
: -
Mobile Phone Number
1 2 3
Kewarganegaraan / Nationality :
Tempat dan Tanggal Lahir : Kota / City Negara / Country D D - M M - Y Y Y Y
Place and Date of Birth
Nama Ibu Kandung sebelum Menikah / Mother‘s Maiden Name

Hubungan / Relationship : Suami/Istri / Spouse Orangtua Anak / Parent/Child Kakak/Adik / Brother/Sister

Lainnya / Others

Detail Kartu Identitas / Identity Card Details

Nomor Kartu Identitas
Untuk WNI / For Indonesian : KTP / ID Card :
Identity Card Number
Berlaku hingga
Untuk WNA / For Foreigners : : D D - M M - Y Y Y Y
Paspor / Passport Expiry Date

Tambahan untuk WNA KITAS/KIMS :

Additional for Foreigners
Berlaku hingga
: D D - M M - Y Y Y Y
Expiry Date

Alamat Tempat Tinggal :

Residential Address
RT / RW /

Kel/Desa / Rural Kecamatan / District

Kab/Kota / City Provinsi / Province

Negara / Country Kode Pos / Postal Code

Alamat di Negara Lain :

Other Country Address
Kota / City Negara / Country

Spesimen Tanda Tangan Pemilik Rekening / Customer Signature Specimen

Tanda Tangan Spesimen Stempel Usaha

Nama Lengkap

9
Paraf nasabah
Diterbitkan oleh PT Bank HSBC Indonesia yang terdaftar dan diawasi oleh Otoritas Jasa Keuangan (OJK). PT Bank HSBC Indonesia merupakan peserta penjaminan LPS.
 Deklarasi Pendampingan Rekening Bisnis / Companion Declaration for Business Account

Saya/Kami menolak untuk didampingi. Saya/kami menyatakan bahwa saya/kami telah memahami produk berikut resiko-resiko yang
terkait dengan produk tersebut sehingga pendampingan dipandang tidak perlu pada transaksi ini.
Saya/Kami memutuskan untuk didampingi oleh:

Nama yang mendampingi

Hubungan
yang memiliki pemahaman lebih baik terhadap Produk & Layanan berikut resiko-resiko yang terkait serta dapat membantu saya
dalam mengambil keputusan.

Tempat Penandatanganan / Tanggal: D D - M M - Y Y Y Y

Mohon untuk ditandatangani hanya apabila Anda membutuhkan pendampingan, atau berusia kurang dari 21 tahun,
atau lebih dari 60 tahun

S.V S.V

Nama Nama

Pernyataan Nasabah / Customer Declaration

A. Ketentuan Umum
1. Setiap data dan informasi yang saya isi dalam formulir ini adalah benar, lengkap dan akurat dan PT Bank HSBC Indonesia (”Bank”) berhak untuk memeriksa dan
melakukan verifikasi atas kebenaran, kelengkapan dan keaslian setiap data dan informasi tersebut melalui sarana dan dari sumber yang dipandang sesuai oleh Bank.
Saya akan segera memberitahukan Bank secara tertulis setiap perubahan atas data dan informasi tersebut sehingga setiap perubahan yang belum disampaikan kepada
Bank tidaklah mengikat dan memiliki akibat hukum apa pun terhadap Bank. Adapun bagian dalam formulir ini yang tidak relevan atau yang perlu diubah telah dicoret
dan diganti seperlunya disertai validasi tanda tangan saya untuk menghindari timbulnya perselisihan atas kebenaran data dalam formulir ini.

Sehubungan dengan informasi status perpajakan, maka saya menyetujui bahwa:

2. a. Saya akan memberitahukan kepada Bank apabila terjadi perubahan yang menyebabkan status perpajakan saya menjadi tidak benar dan memberikan informasi
status perpajakan yang terkini kepada Bank paling lama 90 hari sejak terjadi perubahan.
b. Saya dengan ini memberikan kewenangan kepada Bank untuk menggunakan informasi status perpajakan ini untuk seluruh rekening milik saya yang ada pada Bank.

3. Saya setuju dan mengakui bahwa Bank telah memberikan penjelasan yang memadai mengenai karakteristik produk dan layanan yang saya ajukan dalam formulir ini
dan saya telah mengerti dan setuju terhadap seluruh konsekuensi dari penggunaan produk-produk tersebut, termasuk manfaat, risiko dan biaya yang melekat padanya.
Lebih lanjut, saya akan memastikan bahwa saya diberikan penjelasan yang cukup mengenai produk apa pun yang akan saya ajukan di kemudian hari dengan cara apa
pun sebelum memberikan konfirmasi dan persetujuan atas pengajuan tersebut.

4. Saya mengerti bahwa Bank berhak menolak permohonan ini berdasarkan dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku. Semua dokumen dan informasi yang
telah diberikan oleh saya dan/atau yang didapatkan oleh Bank dari pihak ketiga sehubungan dengan permohonan ini adalah menjadi milik Bank dan tidak akan
dikembalikan kepada saya.

5. Saya dengan ini menyatakan setuju dan memberi kuasa kepada Bank untuk:
a. Mengungkapkan data/informasi mengenai saya termasuk akan tetapi tidak terbatas pada data/informasi sebagaimana tercantum dalam formulir aplikasi ini kepada
pihak ketiga terkait dengan proses aplikasi saya atau pihak ketiga lainnya, yang merupakan rekanan usaha dan telah terikat dalam suatu perjanjian dengan Bank.
Saya/kami membebaskan Bank dari segala tuntutan dan/atau klaim atas segala risiko yang bukan dilakukan oleh Bank yang timbul akibat pemberian data-data
kepada pihak lain tersebut.
b. Menggunakan semua data dan informasi saya tersebut untuk segala keperluan lainnya termasuk tetapi tidak terbatas untuk tujuan pemasaran atau sepanjang
dimungkinkan dan diperkenankan oleh ketentuan perundang-undangan yang berlaku, di mana apabila saya, sebagai pihak yang memberikan data/informasi,
diwajibkan atau diperlukan untuk terlebih dahulu memperoleh persetujuan dari pihak ketiga mana pun untuk menggunakan data dan informasi tersebut, saya
menyatakan dan menjamin bahwa persetujuan tersebut telah didapatkan dan untuk itu saya dengan ini menjamin dan membebaskan Bank dari segala tanggung
jawab yang timbul dari kegagalan saya untuk memenuhi ketentuan tersebut.
c. Menyerahkan informasi yang dinyatakan dalam formulir ini kepada Bank Indonesia, Otoritas Jasa Keuangan, suatu badan anti pencucian uang untuk tujuan
pengawasan; mengungkapkan data/informasi saya dan/atau data/informasi mengenai produk-produk perbankan yang saya tatausahakan di HSBC kepada Bank
Indonesia, lembaga perbankan/keuangan lain maupun badan lainnya untuk keperluan tukar menukar informasi dan keperluan lainnya sebagaimana diatur dalam
peraturan perundang-undangan yang berlaku.

6. Ketentuan-ketentuan di atas telah disesuaikan dengan ketentuan peraturan perundangan-undangan termasuk ketentuan Peraturan Otoritas Jasa Keuangan tentang
Perlindungan Konsumen Sektor Jasa Keuangan berikut peraturan-peraturan pelaksanaannya.

7. Bank berhak untuk mengubah Syarat dan Ketentuan sewaktu-waktu dengan pemberitahuan terlebih dahulu sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang
berlaku.

B. Terkait Pembukaan Rekening Tabungan

1. Kecuali dinyatakan berbeda oleh saya, maka tanda tangan yang tertera pada kartu spesimen tanda tangan akan berlaku pula bagi rekening-rekening lain atas nama saya .
yang mungkin saya akan buka pula di kemudian hari.

2. Saya telah menerima informasi dan penjelasan yang cukup, membaca dan memahami sepenuhnya serta setuju atas isi dari syarat dan ketentuan umum rekening
perorangan yang berlaku pada Bank (“Syarat dan Ketentuan Umum”), syarat dan ketentuan berkenaan dengan suatu produk dan/atau layanan, syarat dan ketentuan
pembukaan rekening, syarat dan ketentuan berkenaan dengan produk Kartu Kredit, FlexiCredit, HSBC Personal Overdraft, HSBC High Rate Savings Account dan/atau
HSBC Personal Loan Bank yang mengatur penatausahaan rekening pada Bank dan/atau penggunaan setiap layanan perbankan yang dari waktu ke waktu disediakan
oleh Bank, termasuk layanan perbankan lainnya yang saya ajukan melalui formulir ini dan oleh karenanya saya setuju untuk tunduk dan terikat pada syarat dan ketentuan
tersebut, sebagaimana tercantum di formulir ini ataupun di situs resmi Bank (www.hsbc.co.id).

3. Berkenaan dengan rekening Personal Everyday Account, saya setuju dan mengerti bahwa rekening ini tidak terhubung dengan layanan Bilyet Giro dan Cek.

4. Saya akan menjaga dan menggunakan informasi pribadi serta informasi berkenaan dengan rekening bank/kartu debit, Kartu Kredit, FlexiCredit, Personal Loan, Personal
Overdraft HSBC saya secara hati-hati untuk menghindari kebocoran dan penyalahgunaan informasi oleh pihak yang tidak berwenang. Bila terdapat penyalahgunaan
informasi yang mengakibatkan kerugian karena tindakan maupun kelalaian yang saya lakukan, maka saya akan sepenuhnya menanggung konsekuensinya dan
melepaskan Bank dari segala tuntutan maupun tanggung jawab.

10
Paraf nasabah
Diterbitkan oleh PT Bank HSBC Indonesia yang terdaftar dan diawasi oleh Otoritas Jasa Keuangan (OJK). PT Bank HSBC Indonesia merupakan peserta penjaminan LPS.
 5. Saya menyatakan dan menjamin bahwa setiap rekening yang dibuka atas nama saya adalah benar milik saya dan pengelolaan akan semata-mata untuk kepentingan
saya dan untuk dan atas nama saya.

6. Bank telah menerangkan kepada saya dan saya juga telah memahami dan menyetujui ketentuan terkait penerimaan dan pemrosesan informasi nasabah bahwa Bank
diharuskan untuk bertindak sesuai dengan undang-undang, peraturan-peraturan dan permintaan badan yudisial, regulator dan otoritas lainnya untuk mengatasi
permasalahan seperti pendeteksian dan pencegahan kegiatan pencucian uang, pembiayaan teroris, penipuan, korupsi dan penghindaran pajak.

7. Saya dengan ini memberi kuasa kepada Bank untuk mendebit, menutup dan/atau memblokir Kartu Kredit HSBC, FlexiCredit, Personal Loan, Personal Overdraft,
rekening koran, rekening tabungan, deposito dan/atau rekening-rekening lainnya milik saya di Bank, baik yang telah ada maupun yang akan ada, guna pembayaran
seluruh kewajiban saya yang terutang kepada Bank atau apabila rekening saya terindikasi terlibat tindakan kriminal. Saya dengan ini membebaskan dan menjamin
Bank dari segala tuntutan dan/atau gugatan yang mungkin timbul dari pihak ketiga mana pun termasuk suami/istri/ahli waris saya sehubungan dengan pendebitan,
penutupan dan/atau pemblokiran tersebut di atas.

8. Khusus untuk nasabah rekening salary atau payroll , saya dengan ini setuju dan memberi kuasa kepada Bank untuk menginformasikan nomor rekening saya kepada
pihak perusahaan tempat saya bekerja. Apabila tidak terdapat aktivitas pengiriman gaji selama 6 bulan berturut-turut, maka Bank berhak untuk mengubah rekening
salary atau payroll menjadi tipe rekening yang tersedia pada Bank dengan fitur, manfaat dan biaya sesuai dengan tipe rekening setelah diubah dengan pemberitahuan
sebelumnya kepada nasabah.

9. Apabila Saya berhalangan, maka Bank akan memberikan kartu debit, kartu kredit (kartu utama dan/atau kartu tambahan) dan/atau FlexiCredit pada penerima lainnya
di alamat korespondensi yang tercantum pada formulir ini sesuai dengan kebijakan internal Bank.

10. Saya mengerti dan setuju bahwa nomor telepon seluler saya yang tercatat pada Bank dapat dipergunakan untuk pengiriman PIN (Personal Identification Number) Kartu
Debet saya melalui SMS maupun pengiriman one-time password untuk transaksi pembelanjaan online.

11. Saya mengerti dan setuju bahwa Bank sewaktu-waktu dapat mengubah metode pengiriman PIN melalui SMS menjadi surat yang dikirimkan ke alamat Nasabah yang
terdaftar pada Bank ataupun sebaliknya apabila terdapat kendala dalam pengiriman PIN Kartu Debet Dengan Metode Surat.

12. Sehubungan dengan aplikasi HSBC FlexiCredit, maka saya mengetahui dan menyetujui bahwa :
a. Bank akan mencairkan dan mentransfer jumlah pinjaman yang disetujui ke rekening yang saya tunjuk tanpa kewajiban Bank untuk memberitahukan terlebih dahulu
kepada saya mengenai waktu pelaksanaan transfer tersebut.
b. Apabila saya memberikan instruksi pendebitan rekening secara otomatis untuk membayar cicilan HSBC FlexiCredit (kepada dan melalui Bank mana pun), saya
bertanggung jawab untuk menghentikan instruksi tersebut jika seluruh pinjaman HSBC FlexiCredit saya telah lunas. Lebih lanjut saya membebaskan Bank dari ganti
rugi, klaim dan/atau tuntutan hukum apa pun yang timbul dari kelalaian saya untuk menghentikan instruksi tersebut.
c. Dalam hal terdapat kelebihan dana pembayaran pada rekening HSBC FlexiCredit, maka kelebihan pembayaran tersebut akan mengurangi tagihan pada lembar
tagihan saya pada bulan berikutnya.

13. Saya dengan ini menyatakan dan menjamin bahwa saya telah memperoleh persetujuan yang diperlukan dari istri/suami saya untuk pengajuan kartu kredit, HSBC
FlexiCredit, Personal Loan, dan/atau Personal Overdraft seperti yang disebutkan dalam formulir ini.

14. Syarat dan Ketentuan ini tunduk pada hukum Negara Republik Indonesia. Perselisihan yang timbul berkenaan dengan hal-hal yang dinyatakan dalam Syarat dan
Ketentuan ini akan diselesaikan di Pengadilan Negeri Jakarta Selatan.

15. Saya mengakui bahwa Bank tidak memberikan wewenang kepada pihak mana pun untuk mengambil Kartu Kredit HSBC dan/atau Kartu HSBC FlexiCredit saya dengan
alasan apa pun juga. Segala kerugian yang timbul akibat diberikannya Kartu Kredit HSBC saya ke pihak lain menjadi tanggung jawab saya sepenuhnya.

C. Terkait Pembukaan Rekening Giro Bisnis

Saya selaku pemilik usaha sebagaimana saya jelaskan pada formulir ini, untuk dan atas nama usaha perorangan di atas, menyatakan, mengakui, dan menyetujui hal-hal
sebagai berikut:
1. Saya dengan ini memberi kuasa kepada PT Bank HSBC Indonesia ("Bank") untuk mendebit rekening saya (segera setelah dibuka) atas setiap biaya yang berkaitan
dengan layanan perbankan dari waktu ke waktu. Biaya tersebut termuat dan akan tunduk pada ketentuan yang ada dalam Business Account Tariff atau perjanjian
lainnya antara Bank dan saya sehubungan dengan suatu fasilitas perbankan yang diberikan oleh Bank kepada saya.

2. Saya wajib untuk memberikan seluruh data dan dokumen yang diperlukan agar Bank dapat menyediakan layanan perbankan kepada Saya sesuai peraturan
perundangan yang berlaku dan selama data dan/atau dokumen tersebut belum diserahkan kepada Bank, Bank berhak untuk melakukan tindakan apa pun yang secara
wajar dianggap perlu olehnya, termasuk untuk menolak pembukaan rekening, membatasi transaksi debit dan/atau menutup rekening dengan pemberitahuan tertulis
sebelumnya kepada Saya .

3. Saya telah menerima, membaca, mengerti dan setuju untuk terikat pada Persyaratan dan Ketentuan Umum untuk Layanan Perbankan HSBC Fusion di Bank termasuk
Ketentuan Hubungan Bisnis yang melekat dan merupakan satu kesatuan dengan persyaratan dan ketentuan umum tersebut yang telah tercantum di website hsbc.co.id

4. Saya menegaskan bahwa usaha yang saya sampaikan pada formulir ini tidak pernah, atau tidak sedang dalam proses pembubaran atau likuidasi dan saya/kami setuju
untuk segera menginformasikan kepada pihak Bank jika hal (-hal) tersebut terjadi.

Terkait Pendaftaran HSBCnet

1. Bahwa penggunaan HSBnet adalah tunduk pada syarat-syarat dan ketentuan yang berlaku atas rekening usaha (Business Account) yang ada pada Bank, khususnya
pada syarat-syarat dan ketentuan HSBCnet (termasuk atas layanan yang dilakukan melalui HSBCnet, persyaratan dan ketentuan yang tertera dalam formulir ini dan
website hsbc.co.id), serta perubahannya sebagaimana yang dari waktu ke waktu diberlakukan oleh Bank termasuk manfaat, dan risiko yang melekat di dalamya.

2. Bahwa seluruh rekening bisnis dari pembukuan rekening perbankan di atas dapat diakses dari HSBnet.

3. Bahwa nama yang didaftarkan untuk kepentingan akses HSBnet adalah yang tertera pada Bagian 1 formulir aplikasi ini.

4. Bahwa Otoritas penggunaan HSBnet yang didaftarkan adalah sebagai Profil Pengguna Utama.

5. Persyaratan dan ketentuan layanan lainnya mengenai HSBnet yang tidak dicakup di sini dapat mengacu pada ketentuan lengkap sebagaimana tertera dalam
www. hsbc.co.id/fusion - Pusat Download – Layanan Business Channel.

Terkait Permohonan Layanan Kartu Business Debit

1. Tipe Kartu Business Debit yang diterbitkan adalah jenis GPN (Gerbang Pembayaran Nasional) dan Visa HSBC Fusion.

2. Rekening yang akan dihubungkan ke fasilitas Business Debit Card adalah rekening yang dibuat berdasarkan Formulir Pembukaan Rekening ini.

3. Batas maksimum harian pengguna untuk fasilitas Business Debit Card dapat dilihat di website hsbc.co.id

Terkait Business SMS Alert (Notifikasi)

Saya mengerti bahwa mungkin terjadi keterlambatan dalam penerimaan pesan yang disebabkan oleh situasi yang berada diluar kontrol Bank, termasuk tetapi tidak
terbatas pada kondisi di pihak penyedia jasa telekomunikasi dan pihak lain yang terkait, dan untuk itu saya setuju bahwa Bank tidak akan dianggap bertanggung jawab
atas setiap keterlambatan tersebut maupun akibat yang timbul daripadanya.

11
Paraf nasabah
Diterbitkan oleh PT Bank HSBC Indonesia yang terdaftar dan diawasi oleh Otoritas Jasa Keuangan (OJK). PT Bank HSBC Indonesia merupakan peserta penjaminan LPS.
 Nama Nasabah Tanda Tangan Nasabah / Customer Signature
:
Customer Name
Tempat Penandatanganan
: Meterai
Place of Signing Stamp Duty
Rp10.000
Tanggal
: D D - M M - Y Y Y Y
Date S.V

Diisi Oleh Bank / Bank Use Only

Mengenal Bank melalui / Introduce to Bank (pilih / tick ” “ ) ID Sales Force
Nasabah datang sendiri Sales Force ID
RBB
Walk in Kode Leads
Cabang / Branch MSF CEPS Leads Code

Hunter Other Nama staf Tanggal Paraf

Staff name Date Inintial
Retail Account Officer Code Pertemuan tatap muka
Face to face meeting

RBB Account Officer Code Verifikasi KYC

KYC Verification
Kode Referral
Referral Code Kode Marketing Kartu Kredit, FlexiCredit, Personal Overdraft
Kode Program Taktis Credit Card, FlexiCredit, Personal Overdraft Marketing Code
Tactical Program Code

TRB

Khusus Premier / Premier only: (disetujui oleh BM atau setara /

approved by BM or equivalent )

Tanda Tangan, Nama dan Jabatan / Signature, Name and Title

Dilengkapi oleh Cabang / To be Completed by Branch

Tanggal pembukaan Nomor Nasabah

: D D - M M - Y Y Y Y : -
Opening date Customer Number
Nomor rekening 1
: - -
Account Number 1
Nomor rekening 2
: - -
Account Number 2
Nomor rekening 3
: - -
Account Number 3
Nomor rekening 4
: - -
Account Number 4
Nomor rekening 5
: - -
Account Number 5
Nomor rekening 6 : - -
Account Number 6
Wajib diisi jika tipe rekening yang dipilih adalah Nomor Nasabah Orangtua
: -
Premier Next Gen Parents Customer Number

Kode Cabang / Branch Code Market Sektor / Market Sector

Menerbitkan kembali PIN Kartu Debit Instant / Regenerate Instant Debit Card PIN
PIN Original dihancurkan oleh / Original PIN destroyed by
(Nama Staf / Staff Name ) (Tanggal / Date)
Pengecekan Nasabah Lama / Existing Customer Checking (C11)
Tidak ditemukan Ditemukan / Found, Nomor CIF Lama dan Segmen /
-
Not Found CIF existing number and segment

Dibuat oleh Diperiksa oleh

ID Staf : ID Staf :

Nama Staf : Nama Staf :

Paraf : Paraf :

12

Diterbitkan oleh PT Bank HSBC Indonesia yang terdaftar dan diawasi oleh Otoritas Jasa Keuangan (OJK). PT Bank HSBC Indonesia merupakan peserta penjaminan LPS.