FORMULIR REGISTRASI KERJASAMA KEMITRAAN POM MIGOR

INDONESIA
Kantor Cabang Jl. Bunisari No.04 Gado Bangkong Kec.Ngamprah Kab. Bandung Barat Prov. Jawa Barat tlpn. 0895-3858-28989

IDENTITAS USAHA

Nama pemohon :
Alamat pemohon : Jl.
Desa/Kel. Kecamatan.
Kab/Kota : Kode pos
:
Telepon :
Email :
Status Usaha : Pusat Cabang perusahaan perorangan Lainnya
(pilih salah satu)
Bentuk usaha : PT CV Perorangan koperasi UMKM Lainnya
(pilih salah satu)
Nomor izin usaha :
(akta,SKU,NIB, Dll)
Jenis usaha utama :
NPWP pemohon :
Nama pimpinan usaha :
Status kepemilikan : Swasta BUMN KOPERASI Perorangan
usaha
yayasan BUMD BUMDes Lainnya
(pilih salah satu)
Jenis usaha :
Nama penjamin (Nama :
dan NIK)

IDENTITAS CONTACT PERSON PEMOHON

Nama lengkap :
Jabatan :
Telpon : Email :

PENDIRIAN BADAN USAHA

Didirikan pada :
Tgl Bln Tahun

Jumlah tenaga kerja :

Jumlah :
komisaris/pengurus
Total tenaga kerja dan :
pengurus

PAKET YANG DIAMBI

Mesin Pom : CP8 CP10

Dengan ini saya menyatakan bahwa saya menjalin Kerjasama dengan POM MIGOR INDONESIA, Untuk mendistribusikan panagan ke
masyarakat dengan baik dan benar.

. . . . . . . . , . . . . . . . . . . . . . . , 20 . .
Pemohon,

................................ ......

Catatan :

(*) Data ini sebagai validitas untuk pertimbanagan perusahaan dalam menjalin Kerjasama.
(*) Tidak dipungut biaya apapun.