Form Pemas-4a

FORMULIR REGISTRASI BADAN USAHA / BADAN HUKUM LAINNYA PEKERJA PENERIMA UPAH (PPU)

Diverifikasi oleh : Direkam oleh : Setuju Kanit Pemasaran :

Tgl. Tgl. Tgl.

BNI/BRI/BTN - 88888 900 80082252

Kode Badan Usaha/Badan Hukum No. Virtual
: 80082252 :
Lainnya Account MANDIRI - 89888 900 80082252

IDENTITAS BADAN USAHA / BADAN HUKUM LAINNYA

Nama Badan Usaha/Badan Hukum Lainnya : PT Taamir Alkesindo Utama

Alamat Badan Usaha/Badan Hukum Lainnya : Jl. Jl Sawangan Permai Rt 001/007

Kelurahan : SAWANGAN BARU Kecamatan : SAWANGAN

Kab./Kota : KOTA DEPOK Kode Pos : 16511

Telepon : 02122779965 Faksmili :

Email : taamiralkesindoutamabpjs@gmail.com

Status Badan Usaha/Badan Hukum Lainnya : X Pusat Cabang Anak Perusahaan Cabang Anak Perusahaan Lainnya

Bentuk Badan Hukum : X PT CV UD Koperasi Yayasan Lainnya

Nomor Izin Usaha/ Izin Lainnya (Akta ,MOU, dll) : 9120001201496

Jenis Usaha Utama : Kegiatan Jasa Lainnya

NPWP Badan/Perorangan : 904756285448000

Nama Pimpinan Badan Usaha/Badan Hukum : Heriansyah

Lainnya

Status Kepemilikan Badan Usaha/Badan Hukum : X Swasta Nasional BUMN Koperasi Join Venture Lainnya
Lainnya

Swasta Asing BUMD Yayasan

Jenis Usaha : Jasa Perorangan Lainnya

Kode Klasifikasi Baku Lapangan Usaha Indonesia :

IDENTITAS CONTACT PERSON BADAN USAHA / BADAN HUKUM LAINNYA

Nama Lengkap : Candra Saputra Harahap

Jabatan : HRD STAFF

Telepon : 02122779965 Ext : :

Handphone : 08159420130 Email : : candra280989@gmail.com

KEIKUTSERTAAN PROGRAM JAMINAN KESEHATAN NASIONAL (JKN)

Menjadi Peserta Sejak : 29 Oktober 2019

Jumlah Tenaga Kerja : 15 Orang

Jumlah Keluarga : 0 Orang

Total Tenaga Kerja dan Keluarga : 15 Orang

PENGIRIMAN TAGIHAN IURAN JAMINAN KESEHATAN NASIONAL (JKN)

Pengiriman Tagihan Iuran Melalui : X Email SMS Surat

Saya menyatakan bahwa informasi ini dibuat dengan sebenarnya, apabila informasi ini tidak benar maka saya bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan perundang-
undangan yang berlaku

............................,....................................................

Kepala Cabang Utama/ Cabang Pimpinan/Direktur .......................................................

(*)

Saya menyatakan bahwa informasi ini dibuat dengan sebenarnya, apabila informasi ini tidak benar maka saya bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan perundang-
undangan yang berlaku

Catatan :
(*) Diisi nama lengkap, tanda tangan dan stempel Perusahaan
(**) Lainnya agar disebutkan