Form Pemas-4a

FORMULIR REGISTRASI BADAN USAHA / BADAN HUKUM LAINNYA PEKERJA PENERIMA UPAH (PPU)

Diverifikasi oleh : Direkam oleh : Setuju Kanit Pemasaran

Tgl. Tgl. Tgl. (Diisi oleh petugas BPJS Kesehatan)

Kode Badan Usaha/Badan Hukum Lainnya : No. Virtual Account

(Diisi oleh petugas BPJS Kesehatan)

IDENTITAS BADAN USAHA / BADAN HUKUM LAINNYA Verifikasi

Nama Badan Usaha/Badan Hukum Lainnya : SMA Swasta Setiawan Nangaroro

Alamat Badan Usaha/Badan Hukum Lainnya : Jl. Raya Ende-Bajawa,Km. 43.0, Rt/Rw: 17/-,
: Kelurahan : Nangaroro Kecamatan : Nagaroro
: Kab./Kota : Nagekeo Kode Pos : 8 6 4 6 4
Telepon : 0 8 2 - 4 4 5 2 1 9 6 7 Faksimili : -

E-mail : smassetiawan87@gmail.com
Status Badan Usaha/Badan Hukum Lainnya : Pusat ü Cabang Anak Perusahaan Cabang Anak Perusahaan Lainnya**) .........
(Pilih salah satu)

Bentuk Badan Hukum : PT CV UD Koperasi ü Yayasan Lainnya**) .........

(Pilih salah satu)
Nomor Izin Usaha/ Izin Lainnya (Akta ,MOU, dll) : 4 2 1 . 3 / P P O . N G K / 2 / 0 1 / 2 0 1 6
Jenis Usaha Utama : Pendidikan
NPWP Badan/Perorangan : 0 2 . 0 7 7 . 0 6 1 . 6 - 9 23 . 0 0
Nama Pimpinan Badan Usaha/Badan Hukum Lainnya :
: RAFAEL HASE, S.Pd.,Gr

Status Kepemilikan Badan Usaha/Badan Hukum Lainnya : Swasta Nasional BUMN Koperasi Joint Venture Lainnya**) .........
(Pilih salah satu)

: Swasta Asing BUMD ü Yayasan

Jenis Usaha : Pendidikan
Kode Klasifikasi Baku Lapangan Usaha Indonesia :

IDENTITAS CONTACT PERSON BADAN USAHA / BADAN HUKUM LAINNYA

Nama Lengkap : RAFAEL HASE, S.Pd.,Gr

Jabatan : KEPALA SEKOLAH
Telepon dan Extention : - Ext :

Handphone : 0 8 2 4 4 5 2 1 9 6 7 E-mail : rafaelhasemgr@gmail.com

KEIKUTSERTAAN PROGRAM JAMINAN KESEHATAN NASIONAL (JKN)

Menjadi Peserta Sejak : 2 5 0 1 2 0 2 3

Tgl Bln Thn

Jumlah Tenaga Kerja : 24 Orang Kelas III :

Jumlah Keluarga : 42 Orang Kelas III :

Total Tenaga Kerja dan Keluarga : 6 6 Orang Kelas III :

PENGIRIMAN TAGIHAN IURAN JAMINAN KESEHATAN NASIONAL (JKN)
Pengiriman Tagihan Iuran Melalui : E-mail Surat ü SMS

Saya menyatakan bahwa informasi ini dibuat dengan sebenarnya, apabila informasi ini tidak benar maka saya bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan
peraturan perundang-undangan yang berlaku

Nangaroro, 25 Januari 2023

Kepala Cabang Utama/ Cabang Pimpinan SMAS Setiawan Nangaroro

materai
Rp.10.000,-

(*)
RAFAEL HASE, S.Pd.,Gr

Pembayaran iuran Jaminan Kesehatan selambat-lambatnya setiap tanggal 10 , apabila melewati tanggal tersebut akan dikenakan denda keterlambatan iuran dan sanksi
sesuai dengan ketentuan yang berlaku
Catatan :
(*) Diisi nama lengkap, tanda tangan dan stempel Perusahaan
(**) Lainnya agar disebutkan