Iuran Tahunan Kartu BCA

Visa Corporate Rp 250.000,-/kartu

Mohon ditulis dengan huruf cetak, lengkapilah dokumen yang dibutuhkan untuk mempercepat proses permohonan Anda.
DATA PRIBADI

Nama sesuai KTP/Paspor: Kewarganegaraan:

Nama Lengkap Tanpa Singkatan

dan Gelar:
Nama yang Diinginkan di Kartu:

No. KTP/Paspor: Nama Gadis Ibu Kandung

(wajib diisi):

Tempat/Tanggal Lahir: Tgl: Bln: Thn: Jenis Kelamin: L P

Alamat Rumah Sekarang: Jumlah Tanggungan: Orang

Kode Pos (wajib diisi):

Kota: Telepon Rumah (wajib diisi): -

No. HP (wajib diisi): - Status Perkawinan: Belum kawin Kawin Cerai

Status Rumah: Milik Sendiri Rumah Instansi Kost Kontrak Rumah Orangtua/Keluarga Lama Menempati: Thn Bln

Pendidikan: SMA Akademi Universitas Lainnya...

DATA PEKERJAAN

Nama Perusahaan:

Alamat Perusahaan:

Jabatan:

Bidang Usaha: Lama Bekerja: Thn Bln

Kode Pos . .
Kota: Penghasilan per Bulan, Rp.
(wajib diisi):
Telepon Kantor . .
- Ext: Penghasilan Tambahan, Rp.
(wajib diisi):

Alamat Email (wajib diisi):

Jumlah Karyawan: <10 10-50 51-100 101-500 501-100 >1000 NPWP:

Nama PIC Perusahaan 1
Telepon (wajib diisi): -
(wajib diisi):

Alamat Email (wajib diisi):

Nama PIC Perusahaan 2
Telepon (wajib diisi): -
(wajib diisi):

Alamat Email (wajib diisi):

Nama Perusahaan Sebelumnya: Lama Bekerja: Thn Bln

Pengiriman Tagihan (wajib diisi): E-Statement (Email PIC Perusahaan) Alamat Kantor (dikenakan biaya sebesar ketentuan yang berlaku)

INFORMASI REKENING BCA

Nama Bank: Jenis Rekening: No Rekening:

KARTU KREDIT YANG DIMILIKI SEKARANG

No. Kartu Kredit 1 . . . Expired: /

No. Kartu Kredit 2 . . . Expired: /

UNTUK KEADAAN DARURAT, KELUARGA TIDAK SERUMAH YANG DAPAT DIHUBUNGI

Nama Lengkap: Hubungan:

Alamat:

Telepon Rumah: -

No. HP (wajib diisi): - Telepon Kantor: - Ext:

FASILITAS AUTODEBET

Pembayaran melalui debet rekening: Tidak Ya, Sebesar 100% dari total tagihan No Rekening BCA:

KOLOM TANDA TANGAN

Dengan ini saya menyatakan bahwa seluruh data yang tercantum dalam Formulir Kartu BCA Visa Corporate
(“Formulir’) ini adalah benar dan lengkap. Saya dengan ini memberikan kuasa kepada PT Bank Central Asia
Tbk (“BCA”) untuk menghubungi pihak manapun untuk melakukan verifikasi atas keterangan yang diperlukan.
BCA telah memberikan penjelasan dan melakukan konfirmasi atas penjelasan mengenai karakteristik Kartu
BCA Visa Corporate yang akan saya manfaatkan dan saya telah memahami konsekuensi penggunaan Kartu
BCA Visa Corporate, termasuk manfaat, risiko, dan biaya-biaya yang melekat pada Kartu BCA Visa Corporate. Tanda Tangan Kartu Utama
Mohon lampirkan fotokopi KTP/Paspor
Apabila BCA menyetujui permohonan ini maka saya dengan ini menyaratakan tunduk dan terikat dengan
persyaratan dan ketentuan yang berlaku bagi pemegang Kartu BCA Visa Corporate. Formulir ini merupakan No. HP (wajib diisi):

-
satu kesatuan dan bagian yang tidak terpisahkan dari syarat dan ketentuan Kartu BCA Visa Corporate

UNTUK KEPENTINGAN BANK (diisi oleh petugas)

Disetujui oleh Pejabat Berwenang: Kode KCU/Kelas: /

Kode KCP/Kelas: /

Besarnya Jaminan:

Jenis Jaminan:

No. Rekening:

Kredit Limit: Jatuh Tempo:

No. BCA Card: . . . CIS:

No. Rekening BCA: