Form No.

:015/KPM-F/2019

FORMULIR PEMESANAN BARANG (WA'AD)

KOPERASI PAMANDIRI

Nama : Lukman Dermawan Asis

No. KTP : 7407052012920002 Masa Berlaku : ......../ .........../ .................
Tempat Lahir : Ternate Tanggal Lahir : 20/12/1992
Alamat Rumah : Jl. Remaja 1 No.1, Jatinegara Kaum.
Kode Pos :
No. Telp. Rumah : - No. Handphone : 081227156412
Status Perkawinan : Lajang v Menikah Duda / Janda
Divisi / Department / Jabatan : Div: ..................... Dept: MD Jabatan: Officer
NRP : KP0118001 No. Anggota :
Golongan : Gol I Gol II Gol III Gol IV A s/d D Gol IV E-Up
Distrik : HO Email : Lukman.mdoff@gmail.com
Lama Masa Kerja : 2 ( Dua )Tahun 3 ( Tiga )Bulan Tanggal Masuk Kerja: 15 / 03 / 2018
Isilah pada kotak yang sesuai dengan pilihan anda dengan memberi tanda "V"
Nama Barang Handphone Laptop Sepeda
Netbook PC v Sepeda Motor
Kamera Mobil Elektronik Lain

Jenis Motor Warna Hitam

Merek Yamaha N-Max Non-ABS
Tipe 2DP - R AT Keterangan

Cara Pembayaran:
Pilih Salah satu dan beri tanda "V"
Elektronik Kredit 6 Bulan Kredit 12 Bulan
Sepeda Motor Kredit 12 Bulan Kredit 24 Bulan v Kredit 36 Bulan
Mobil Kredit 12 Bulan Kredit 24 Bulan Kredit 36 Bulan Kredit 48 Bulan
Kredit 60 Bulan
Tanggal Pemesanan: 10/07/2020
Keterangan :
- Harap melampirkan foto copy ID dan KTP Pemohon
- Form pemesanan ini bukan merupakan akad jual beli

Tanggal Pemesanan:
10/07/2020
Mengetahui
Pemohon Suami / Istri Atasan Pengurus HO

(Lukman. DA) (WD. Nirmala. S) (Moh. Topik) ( Rosikin )

Catatan: :