FRM 9.

POLRI DAERAH PAPUA BARAT

BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
RS.BHAYANGKARA POLDA PAPUA BARAT

FORMULIR PENYIMPANAN BARANG MILIK PASIEN

Nama Pasien : No. RM :
Tgl. Lahir / Umur : Ruang :
KONDISI BARANG
SAAT DI TITIPKAN SAAT DI SERAHKAN
NO JENIS BARANG / BENDA JUMLAH TGL : TGL :

BAIK RUSAK BAIK RUSAK

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Batu, ……………………………..
Petugas / Security Saksi satu / perawat jaga/ FO Saksi dua / wasdal

( .................................. ) ( .................................. ) ( .................................. )

Tanda Tangan dan Nama terang Tanda Tangan dan Nama Tanda Tangan dan Nama terang
terang

FORMULIR SERAH TERIMA BARANG MILIK PASIEN

Nama Pasien : No. RM :
Tgl. Lahir / Umur : Ruang :

Bahwa saya selaku pasien / keluarga telah menerima kembali barang yang telah dititipkan si Rumah Sakit
Bhayangkara Hasta Brata Batu terhitung mulai tanggal ………………. s/d ………….. ,dengan jumlah dan kondisi
barang yang sesuai dengan ketika barang tersebut di titipkan.

Manokwari,………………………….

Petugas / Security Penerima

pasien / keluarga pasien

( .................................. )
Tanda Tangan dan Nama terang ( .................................. )
Tanda Tangan dan Nama terang

* catatan : Lembar pertama di simpan di dalam loker bersama barang,lembar kedua di lampirkan di rekam
medik pasien