PEMERINTAH KABUPATEN SUMBA BARAT

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH WAIKABUBAK

Jln.Adyaksa KM 3, Waikabubak, Provinsi Nusa Tenggara Timur
Telp./Fax (0387) 21701 email :rsudwkb@gmail.com

CHECKLIST TRANSFER PASIEN DARI RUANGAN KE KAMAR OPERASI

Nama : Rencana Operasi Jam :
Tgl. Lahir : L/P Spesialis Anastesi :
No. RM :
Tindakan :
Operasi :
Operator

DAFTAR PERIKSA YA TIDAK CATATAN

Benar pasien
Puasa sesuai ketentuan
Lepas gigi palsu / lipstik / aksesoris bila ada
Gelang identitas terpasang, lengkap, benar
Edukasi nyeri pasca operasi
Persetujuan tindakan/operasi
Riwayat alergi obat
Pemberian antibiotik
Persetujuan anastesi
Penandaan lokasi operasi (bila organ 2 sisi)
Asesmen bedah dan pra bedah lengkap
Asesmen pra anastesi lengkap
Hasil pemeriksaan penunjang/tindakan :
- Laboratorium
- Radiologi/RIR
Persiapan darah, termasuk persetujuan transfusi
Stabilasi kondisi pasien :
- Saturasi O2
- Infus lancar sesuai dosis
Hak privasi pasien
Staf pengantar sesuai kondisi pasien
Formulir transfer terisi lengkap
Barang milik pasien sudah aman
Keluarga yang mengantar
Kamar Operasi sudah siap
Pesan :

Jam Transfer : pelaksana daftar tilik

(………………………)