PEMERINTAH KABUPATEN SERDANG BEDAGAI Nama :

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SULTAN SULAIMAN Tgl.Lahir :

Jl. Negara KM 58 No.315 │Telp. 0621-42100 No RM :
SEI RAMPAH - SUMATERA UTARA

FORMULIR PENJADWALAN OPERASI

Petujuk Pengisian :
diisi oleh perawat ruangan dan perawat IBS
isi kolom dengan tulisan yang bisa dibaca dengan jelas

Nama Pasien Tanggal Lahir Ruangan RM

Diagnosa Rencana Operasi

Nama Dokter Bedah Nama Dokter Anastesi

Tanggal Operasi Jam Operasi Jenis Operasi

( Emergency/Elektif )

Tanggal Penjadwalan Jam Penjadwalan

Nama dan tanda tangan petugas yang Nama dan tanda tangan petugas IBS
menjadwal yang menerima penjadwalan