PEMERINTAH KABUPATEN SERDANG BEDAGAI Nama :
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SULTAN SULAIMAN Tgl.Lahir :
Jl. Negara KM 58 No.315 │Telp. 0621-42100 No RM :
SEI RAMPAH - SUMATERA UTARA
FORMULIR PENJADWALAN OPERASI
Petujuk Pengisian :
diisi oleh perawat ruangan dan perawat IBS
isi kolom dengan tulisan yang bisa dibaca dengan jelas
Nama Pasien Tanggal Lahir Ruangan RM
Diagnosa Rencana Operasi
Nama Dokter Bedah Nama Dokter Anastesi
Tanggal Operasi Jam Operasi Jenis Operasi
( Emergency/Elektif )
Tanggal Penjadwalan Jam Penjadwalan
Nama dan tanda tangan petugas yang Nama dan tanda tangan petugas IBS
menjadwal yang menerima penjadwalan