UPTD PUSKESMAS PERAWATAN MANGGAR BARU No RM :

Jalan Mulawarman RT 07 No 028 Nama :

Telp 0542-771986 Tanggal lahir : L/P
Alamat :

DAFTAR TILIK KESELAMATAN PASIEN SELAMA PROSEDUR TINDAKAN

SIGN IN Y T TIME OUT Y T SIGN OUT Y T
(Sebelum anestesi) (Sebelum tindakan) (Sebelum pulang)
Konfirmasi identitas, lokasi operasi, Mengenalkan seluruh anggota yang ada Konfirmasi nama prosedur serta
kelengkapan alat, prosedur dan inform dalam ruangan kelengkapan alat
consent
Daerah operasi diberi tanda dan telah Satu orang konfirmasi mengenai pasien, Informasi pasca Tindakan sudah
dibersihkan lokasi dan prosedur yang dilakukan diberikan
Peralatan dan bahan anestesi siap Petugas yang melakukan tindakan Informasi mengenai perhatian khusus
memaparkan rencana alternatif bila terjadi pasca tindakan
kejadian yang tidak diinginkan
Cek Riwayat alergi dan premedikasi Konfirmasi alat steril dan siap pakai Paraf Petugas 1 Paraf Petugas 2
Gangguan napas DAFTAR PETUGAS PELAKSANA
Risiko kehilangan darah >500 cc atau >7 1.
cc/kg BB pada anak
2.

RINGKASAN PROSEDUR TINDAKAN (DIISI OLEH PETUGAS YANG MELAKUKAN TINDAKAN)

 UPTD PUSKESMAS PERAWATAN No RM :
Nama :
MANGGAR BARU Tanggal lahir : L/P
Jalan Mulawarman RT 07 No 028
Telp 0542-771986
Alamat :

LEMBAR MONITORING STATUS FISIOLOGI SELAMA

PEMBERIAN ANESTESI LOKAL
Nama :

Jenis Kelamin :

Tanggal Lahir :

Diagnosa :

Obat Anestesi :

Dosis Obat Anestesi :

Teknik Anestesi :

No. Waktu Vital Sign Keterangan

Nadi RR Tekanan Suhu
Darah
1. Sebelum
Anestesi
2. Setelah
Anestesi
3. Sebelum
Pulang

Balikpapan,…………………………………..

Petugas monitoring,

(………………………………………………..)