Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN SINTANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TEBIDAH
Jalan Topan-Nanga Tebidah, Desa Nanga Tebidah, Kecamatan Kayan Hulu
Email: puskesmastebidah@yahoo.com, Kode Pos 78694

LAPORAN MONITORING STATUS FISIOLOGI SELAMA PEMBEDAHAN

NO RM :

NO BPJS :

Nama Pasien : Umur :

Nama Operator : Nama Asisten :

Pemonitor Status Fisiologi Selama Anestesi : Paraf :


Jam Operasi Jam Operasi
Tanggal Operasi : : :
Dimulai Selesai
Monitoring Status Fisiologi Pasien:
Keadaan Frekuensi Frekuensi
Pukul Kesadaran TD Suhu
Umum Nadi Nafas

Sebelum Operasi

Selama Operasi

Sesudah Operasi

Anda mungkin juga menyukai