Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN KAMPAR

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PETAPAHAN
KECAMATAN TAPUNG
Jalan Raya Petapahan-Pekanbaru, Telp/ WA: 081270870575
E-mail: pkmtapung.1@gmail.com Facebook: Puskesmas Petapahan 1
Kode Pos 28464

FORMULIR MONITORING FISOLOGIS PASIEN SELAMA ANASTESI

Nama Pasien : Dokter Pelaksana/ Pengawas :


Umur : Nama Perawat Pelaksana :
Jenis Kelamin : Hari dan Tanggal Anastesi :
Diagnosis : Jenis Anastesi/sedasi :
Poli : Jam Mulai Anestesi/Sedasi :
Jam Mulai Tindakan :
Jam Selesai Tindakan :

Keadaan Umum Pasien :


Kesadaran :
Riwayat Penyakit :
Riwayat Alergi :

MONITORING TANDA- TANDA VITAL

HR
Jam TD mmHg RR Kali/menit Keterangan
Kali/menit

Anda mungkin juga menyukai