PENGKAJIAN AWAL KLINIS

No. Kode : SOP/III/256/2023

No. Revisi :0
SOP Tgl Mulai Berlaku : 01/02/2023
Halaman :1

PUSKESMAS drg. FUAD FATKHURROHMAN,

MPH
TRETEP NIP. 198409202011011013

1. Pengertian Pengkajian awal perawat adalah wawancara yang dilakukan terhadap pasien untuk
mengumpulkan data mengenai keadaan pasien secara paripurna yang meliputi
anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang serta kajian social pasien.
2. Tujuan Sebagai acuan petugas dalam penerapan langkah- langkah melakukan pengkajian
awal pasien
3. Kebijakan SK Bupati Temanggung No. 440/C/III/SK/1670/2023 tentang Kebijakan Pelayanan
Klinis Puskesmas Tretep
4. Referensi KMK RI Nomor HK.02.02/MENKES/514/2015 tentang panduan praktik klinis bagi
dokter di FKTP
5. Alat dan Form pengkajian klinis
bahan
6. Prosedur 1. Perawat menanyakan keluhan utama pasien
2. Perawat menanyakan riwayat penyakit dahulu, riwayat penyakit keluarga, riwayat
alergi, dan keadaan kehidupan sosial pasien
3. Perawat melakukan pengukuran tanda vital meliputi tekanan darah, suhu,
menghitung nadi, dan menghitung respirasi
4. Perawat melakukan pemeriksaan fisik sistem organ yang terkait dengan keluhan
pasien meliputi inspeksi, palpasi, perkusi dan auskultasi
5. Perawat melakukan konsultasi dengan dokter terkait pemeriksaan pasien lebih
lanjut.
Diagram alir
(Bila dibutuh Riwayat penyakit dahulu,
kan) riwayat penyakit keluarga,
riwayat alergi dan
Menanyakan
Kehidupan social pasien
keluhan utama

Pengukuran tanda vital : tekanan

Melakukan darah, suhu, menghitung nadi, dan
konsultasi menghitung respirasi
dengan dokter

7. Hal yang perl Kaji riwayat penyakit terdahulu dan keluarga

u diperhatika
n
8. Unit terkait 1. Ruangan Pemeriksaan umum
2. Ruangan pemeriksaan KIA, KB dan Imunisasi
3. Ruang persalinan 24 jam
4. Posyandu lansia
5. Posbindu PTM
9. Dokumen ter 1. Rekam medis pasien
kait 2. Catatan tidakan
10. Rekaman Hi
storis Peruba Hal yang
han No Isi perubahan Tanggal mulai diberlakukan
dirubah