Puskesmas Kalitanjung

PENGKAJIAN AWAL KLINIS

Dinas Kesehatan No. Dokumen :
Kota Cirebon
No. Revisi : 00
SOP Tanggal Terbit : /05/2015
Halaman :

Kepala Puskesmas
Ditetapkan :
dr.Hj. Walyanah, MH.Kes
Mei 2015
NIP. 19710410 200604 2 020

1. Pengertian Prosedur pengkajian awal yang paripurna berupa pengumpulan informasi atau
data tentang pasien agar didapatkan informasi kebutuhan pasien dan jenis
pelayanan yang harus diberikan
2. Tujuan Agar pasien mendapatkan pelayanan yang paripurna (meliputi anamnesis,
pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang serta kajian sosial)
3. Kebijakan SK Kepala Puskesmas tentang Kajian Kebutuhan Pasien
4. Referensi 1. Buku Panduan Praktis Klinis bagi Dokter di Fasilitas Pelayanan Kesehatan
Primer, Kemenkes RI, Tahun 2013
2. Standar Pelayanan Kebidanan, Jakarta Dep.Kes R I Tahun 2002
3. Buku acuan Asuhan Persalinan Normal, JNPK-KR, Depkes R I 2008
4. Buku Standar Asuhan Keperawatan, Direktorat Rumah Sakit dan
Pendidikan, Dirjen Pelayanan Medik, Depkes RI, Tahun 1997
5. Langkah- 1. Pasien dan keluarganya diterima dengan ramah
langkah 2. Menyiapkan alat/bahan :
Rekam medis pasien, Timbangan berat badan, Termometer, Stopwatch,
Tensimeter, Dental unit, Dental set, dan lainnya sesuai dengan kebutuhan
pengkajian
3. Selanjutnya lakukan pengkajian melalui :
a. Anamnesis;
Identitas pasien, keluhan utama, riwayat penyakit dahulu, riwayat
penyakit keluarga, riwayat pengobatan dan alergi obat
b. Pemeriksaan berat badan;
c. Pemeriksaan tanda vital;
Ukur suhu badan, hitung denyut nadi, ukur tekanan darah, hitung
pernafasan
a. Pemeriksaan fisik;
Status lokalis keluhan utama pasien
b. Pemeriksaan penunjang;
Sesuai dengan kebutuhan pemeriksaan yang menunjang keluhan
utama pasien
c. Kajian sosial
Status jaminan kesehatan pasien, kondisi keluarga dan lingkungan
sekitar
4. Mencatat data dari hasil pengkajian pada rekam medik pasien
5. Tindaklanjuti pelayanan medis berikutnya
6. Unit Terkait Semua Poli/Unit terkait di lingkungan puskesmas
7. Dokumen  Rekam medis pasien
Terkait  Karcis pasien
 Informed consent
 Surat rujukan