KAJIAN AWAL YANG MEMUAT INFORMASI APA SAJA Puskesmas Kalitanjung

YANG HARUS DIPEROLEH SELAMA PROSES

Dinas Kesehatan PENGKAJIAN
Kota Cirebon
No. Dokumen : SOP/PKM.KLTJG/64
No. Revisi : 00
SOP Tanggal Terbit : 23/05/2015
Halaman : 1/1

Kepala Puskesmas
Ditetapkan :
dr.Hj. Walyanah, MH.Kes
23 Mei 2015
NIP. 19710410 200604 2 020

1. Pengertian Kegiatan yang dilakukan untuk mengidentifikasi informasi apa saja yang
dibutuhkan dalam pengkajian medis, kajian penunjang medis, kajian
keperawatan dan kajian lain yang diperlukan kemudian didokumentasikan
dalam rekam kedis pasien
2. Tujuan  Untuk menjamin kesinambungan pelayanan
 Agar informasi hasil kajian medis mudah diakses oleh petugas yang
bertanggung jawab dalam memberikan pelayanan kepada pasien
3. Kebijakan SK Kepala Puskesmas tentang Kebijakan Pelayanan Klinis
4. Referensi 1. Buku Panduan Praktis Klinis bagi Dokter di Fasilitas Pelayanan Kesehatan
Primer, Kemenkes RI, Tahun 2013
2. Standar Pelayanan Kebidanan, Jakarta Dep.Kes R I Tahun 2002
3. Buku acuan Asuhan Persalinan Normal, JNPK-KR, Depkes R I 2008
4. Buku Standar Asuhan Keperawatan, Direktorat Rumah Sakit dan
Pendidikan, Dirjen Pelayanan Medik, Depkes RI, Tahun 1997
5. Langkah- 1. Petugas memanggil pasien sesuai dengan daftar urut pasien
langkah 2. Petugas mencocokkan identitas pasien sesuai dengan Rekam medis dan
Karcis yang diterima
3. Petugas mencatat pada rekam medis hasil kajian klinis yang didapat, berupa
;
a. Keluhan utama
b. Tanda vital
c. Hasil pemeriksaan fisik (status lokalis)
d. Hasil pemeriksaan penunjang (bila dilakukan)
e. Diagnosa penyakit
f. Terapi yang diberikan (obat-obatan, advis, atau rujukan
internal/rujukan ke fasilitas yang lebih memadai)
6. Unit Terkait Semua Poli/Unit terkait di lingkungan puskesmas
7. Dokumen  Rekam medis pasien
Terkait  Karcis pasien
 Informed concent
 Surat rujukan