Pengkajian Awal Klinis

No. Dokumen : 800/114/SOP.PKM/IX/2017

No. Revisi : 00
SOP Tanggal Terbit : 19/09/2017
Halaman : 1/3
UPT Puskesmas dr.H.A.Humariyadi,MARS
DTP Walantaka NIP.198012072009021006

1.Pengertian Pengkajian awal klinis adalah wawancara yang dilakukan terhadap pasien
untuk mengumpulkan data mengenai keadaan pasien secara menyeluruh
yang meliputi anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang serta
kajian sosial pasien .

2.Tujuan Untuk mengidentifikasi berbagai kebutuhan dan harapan pasien dan

keluarga pasien mencakup pelayanan medis, penunjang medis dan
keperawatan
3.Kebijakan SK Kepala Puskesmas No.800/017/SK.PKM/VIII/2017 tentang Kebijakan
Pelayanan Klinis
4.Referensi 1. Buku Pedoman Perawatan dasar Depkes RI Tahun 2005
2. Pedoman Rekam Medis dan Prosedur Rumah Sakit Revisi II tahun
2006
3. Pedoman pengobatan dasar di puskesmas
4. KMK RI No HK. 02.02 / MENKES / 514 / 2015 Tentang Panduan
Praktik Klinis bagi Dokter di Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tingkat
Pertama
5.Prosedur/ 1. Alat dan Bahan
Langkah- a. Sphygmomanometer
langkah b. Stetoskop
c. Termometer
d. Pen Light
e. Palu reflex
f. Garpu Tala
g. Alat tulis
h. Kapas Alkohol
2. Langkah – langkah
a. Petugas memanggil pasien sesuai urutan
b. Petugas mencocokkan identitas pasien dengan status pasien
rawat jalan
c. Apabila tidak cocok, petugas mengembalikan status ke
pendaftaran.
d. Apabila cocok, petugas melakukan ananesa terhadap pasien
(keluhan utama,Keluhan tambahan,penyakit sekarang dan
dahulu)
e. Petugas mencatat seluruh hasil anamnesa kedalam rekam medis
f. Petugas melakukan pemeriksaan tanda-tanda vital ( tekanan
darah,suhu badan,nadi, dan pernapasan) sesuai dengan
kebutuhan pasien.
g. Petugas melakukan pemeriksaan fisik (meliputi : inspeksi,palpasi,
perkusi, auskultasi).
h. Petugas mencatat semua hasil pemeriksaan fisik pasien ke
dalam rekam medis.
i. Apabila di perlukan pemeriksaan penunjang ( laboratorium)
Dokter memberikan rujukan pemeriksaan penunjang
j. Apabila tidak di perlukan pemeriksaan penunjang Dokter
menegakkan diagnose
k. Petugas memberikan penyuluhan kesehatan
l. Petugas memberikan pengobatan dan/atau tindakan medis ( jika
di perlukan ).
m. Apabila di perlukan rujukan konsultasi antar unit Pelayanan,
maka pasian di berikan rujukan konsultasi internal.
n. Apabila tidak di perlukan rujukan, petugas memberikan resep
obat dan menyuruh pasien untuk menebus obat.
6.Bagan Alir
Memanggil pasien Mencocokkan
data pasien
dengan status
pasien

Kembalikan status ke
Data pendaftaran
pasien
sesuai

ya tidak

Melakukan
anamnesa

Mencatat ke Melakukan
dalam rekam pemeriksaan TTV
medis

Menegakkan Melakukan
diagnosa pemeriksaan
labolatorium

Memberikan Memberikan
penyuluhan pengobatan
kesehatan

ya tidak
Memberikan resep
Rujuk
internal

7.Hal-hal yang  Identitas pelanggan

perlu  Anamnesa
diperhatikan
8. Unit terkait  Poliklinik Umum
 Poliklinik GIGI
 Poliklinik MTBS
 Poliklinik KIA
 Pelayanan KB
 Pelayanan Imunisasi
 Poliklinik Sayang Lansia
 Poliklinik PTM
 Poliklinik Paru
 Poliklinik Kusta
 Poliklinik Tulip
 Poliklinik Kesehatan Jiwa
 Konseling Gizi
 Konseling Sanitasi
 Laboratorium
 IGD
  Rawat Inap
 Persalinan
 Apotik

9.Dokumen 1. Rekam Medis

terkait 2. Formulir Rujukan

10.Rekaman No Yang diubah Isi Perubahan Tanggal mulai diberlakukan

historis
perubahan

3/3