PENGKAJIAN AWAL KLINIS

No Dokumen : SOP/VII/UKP-006/I/2018
No.Revisi :0
SOP
TanggalTerbit : 3 Januari 2018
Halaman :1/3
 
  dr.Putu Karnasih
Puskesmas
NIP. 19730623
Sawan I
  200904 002

1. Pengertian Pengkajian awal adalah penggalian informasi tentang identitas pasien,

keluhan, faktor pencetus dan faktor pendukung penyakit kepada
pasien,untuk mendapatkan informasi mengenai masalah kesehatan yang
dialami pasien.
2. Tujuan
Sebagai pedoman petugas untuk melakukan pengkajian awal.
3. Kebijakan SK Kepala Puskesmas Sawan I No:440/SK.007/I/2018 tentang
Kebijakan Pelayanan Klinis Puskesmas Sawan I
4. Referensi 1. PerMenkes nomor 75 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat

2.H.M.S Markum.Penuntun Anamnesis dan Pemeriksaan

Fisik.FKUI.Jakarta.2000.
5. Prosedur 1. Petugas memanggil nama pasien
2. Cocokkan identitas pasien dengan rekam medis
3. Jika ada ketidaksesuaian data,konfirmasikan dengan loket
pendaftaran
4. Persilakan pasien duduk
5. Tanyakan keluhan utama pasien
6. Tanyakan riwayat penyakit sekarang
7. Tanyakan riwayat penyakit sebelumnya
8. Tanyakan hal-hal yang sesuai dengan jenis penyakit atau keluhan
pasien
9. Tanyakan riwayat penyakit keluarga yang berhubungan dengan
jenis penyakit atau keluhan penyakit
10. Tanyakan riwayat alergi obat pasien
11. Lakukan vital sign (sesuai indikasi dan kebutuhan pasien
12. Lakukan penimbangan berat badan, jika diperlukan
13. Catat hasil anamnesa dan pemeriksaan vital sign ke rekam medis
pasien
14. Menyerahkan rekam medis ke pemeriksa.
6. Diagram Alir
Cocokkan Jika ada ketidaksesuaian
Petugas data,konfirmasikan dengan
identitas pasien
memanggil dengan rekam loket pendaftaran
nama pasien medis

Lakukan pemeriksaan
Tanyakan keluhan Persilakan pasien
vital sign yang
utama pasien
diperlukan duduk

Berikan rekam medis Panggil pasien ke Lakukan pemeriksaan

ke ruang periksa ruang periksa fisik yang diperlukan/
yang sesuai

Rujuk untuk
Berikan tindakan
pemeriksaan Tegakkan diagnose
medis kepada pasien
penunjang atau dan atau differential
bila ada indikasi
konsultasi ke unit diagnosis berdasarkan
lain bila ada indikasi hasil anamnesa

Meminta pasien Dapat memberikan Berikan terapi sesuai

membayar biaya rujukan ke pelayanan dengan diagnose yang
tindakan,bila pasien kesehatan yang lebih ditegakkan sesuai
mendapat tindakan tinggi,bila ada indikasi standar
medis

Dokumentasikan Berikan resep kepada

dalam rekam medis pasien untuk
semua hasil mengambil obat ke
pemeriksaan apotik

Dokumentasikan hasil
pemeriksaan,diagnosis dan
terapi yang sudah tercatat dalam
rekam medis ke data simpus.

7. Unit terkait
Semua Unit
8. Dokumen 1. Rekam Medis Pasien
terkait.
2. Buku Register
9. Rekaman
historis Tanggal mulai
No Yang di ubah Isi perubahan
perubahan diberlakukan

2/3
1. SK Kepala SK Kepala 3 Januari 2018
Puskesmas Puskesmas Sawan I
Sawan I No:440/SK.007/I/2018
No:11.1/1.1.1/ tentang Kebijakan
001/KAPUS/I/ Pelayanan Klinis
2016 tentang Puskesmas Sawan I
jenis
pelayanan

3/3