PENGKAJIAN AWAL KLINIS

No.Dokumen : SOP/C.UMUM/VII/001/03/2017
No.Revisi :0
SOP Tgl Terbit : 01 Maret 2017
Halaman : 1/ 2

dr. Sulistyo Wibowo, MPH

UPT PUSKESMAS NIP.197601032006041014
MOJOGEDANG II

1.Pengertian Pengkajian awal klinis adalah kegiatan di ruang pemeriksaan, yang dilakukan
sebelum menentukan diagnosa/ tindakan terhadap pasien, yang meliputi
pemeriksaan tanda-tanda vital (vital sign), pengukuran tinggi badan dan berat
badan, anamnesa, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang, serta kajian
sosial untuk mengidentifikasi berbagai kebutuhan dan harapan pasien dan
keluarganya.
2.Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk petugas di ruang
pemeriksaan dalam melakukan pengkajian klinis.
3.Kebijakan SK Kepala UPT Puskesmas Mojogedang II No tentang jenis-jenis
pelayanan klinis.
4.Referensi  Buku pedoman pengobatan dasar di puskesmas th 2011
 Peraturan mentri kesehatan no 75 th 2014 tentang pusat kesehatan
masyarakat
5.Prosedur 1. Petugas memanggil & reidentifikasi pasien
2. Petugas mempersilahkan duduk pasien dan menjaga privasi pasien
3. Petugas melakukan
 Pengukuran berat badan dan tinggi badan
 Vital sign
 pengukuran tekanan darah pada pasien dewasa
 nadi, respirasi pada semua pasien
 suhu badan pada pasien yang deman
4. Petugas melakukan anamnesa terhadap keluhan utama yang dirasakan
pasien.
5. Petugas menanyakan riwayat penyakit sebelumnya
6. Petugas menanyakan riwayat penyakit keluarga
7. Petugas melakukan pemeriksaan fisik sesuai dengan kebutuhan pasien.
8. Petugas menyarankan untuk dilakukan pemeriksaan penunjang bila
diperlukan.
9. Petugas menegakan diagnosa
10. Petugas mengumpulkan dan mencat semua data dalam rekam medis
pasien
11. Petugas memberikan rujukan bila diperlukan, baik rujukan antar unit
(rujukan di lingkup puskesmas, maupun rujukan ke rumah sakit.
6. Unit terkait 1. R Pemeriksaan umum
2. R. Kesehatan gigi dan mulut
3. R. KIA
4. R konsultasi gizi
5. R. farmasi
6. R. administrasi
7.Diagram Alir
Petugas memanggil & Mengukur berat dan tinggi

reidentifikasi pasien badan , mengukur vital sign

Mempersilahkan pasien
duduk

Melakukan anamnesa
keluhan utama, riwayat
penyakit sebelumnya, riwayat
keluarga.

Menyarankan pemeriksaan
penunjang, bila diperlukan

Menegakan diagnosa

Mengumpulkan dan
mencatat semua
data dalam rekam
medis pasien,

8.Rekaman Tanggal mulai

Historis No Yang diubah Isi Perubahan
diberlakukan
Perubahan