PENGKAJIAN AWAL KLINIS

No. Dokumen : SOP/UKP/012

No. Revisi : 00
SOP
Tanggal Terbit: 01 MARET 2017
Halaman : 1/3
UPT Dr. Komang Widia Asmawan, S.Ked
PUSKESMAS NIP. 197912022005011010

MENGWI III
1. Pengertian Pengkajian awal klinis adalah wawancara yang dilakukan terhadap
pasien untuk mengumpulkan data penyakit
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk pengkajian awal klinis
3. Kebijakan SK Kepala Puskesmas Nomor 031/MENGWI III/II/2017 Tentang
Penyusunan Rencana Pelayanan Medis dan Terpadu
4. Referensi Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 5 Tahun 2014
tentang Panduan Praktik Klinis Bagi Dokter Di Fasilitas Pelayanan
Kesehatan Primer
5. Prosedur Alat:
1. Alat pemeriksaan pasien
2. Alat tulis
Bahan
1. APD
6. Langkah- 1. Petugas memanggil pasien sesuai urutan
langkah 2. Petugas mencocokkan identitas pasien dengan kartu pasien rawat
jalan
3. Apabila tidak cocok petugas mengembalikan kartu ke
pendaftaran
4. Apabila cocok petugas melanjutkan melakukan anamnesa
5. Petugas menanyakan keluhan utama
6. Petugas menanyakan riwayat penyakit sekarang (meliputi lokasi,
onset, kualitas, kuantitas, kronologis, factor modifikasi, keluhan
penyerta)
7. Petugas menanyakan riwayat kesehatan sebelumnya (meliputi
riwayat keluhan yang sama, pengobatan, alergi, penyakit
terdahulu)
8. Petugas menanyakan riwayat kesehatan keluarga
9. Petugas menanyakan riwayat sosial (meliputi kebiasaan
merokok, minum alkohol, penggunaan obat-obatan terlarang,
pekerjaan)
10. Petugas memberitahukan akan dilakukan pemeriksaan fisik
11. Petugas mencuci tangan
12. Petugas melakukan pemeriksaan tanda-tanda vital
13. Petugas melakukan inspeksi
14. Petugas melakukan palpasi
15. Petugas melakukan perkusi
16. Petugas melakukan auskultasi
17. Petugas mencuci tangan
18. Petugas memberitahukan kepada pasien hasil pemeriksaan
19. Apabila diperlukan pemeriksaan penunjang petugas menjelaskan
kepada pasien atau keluarga tujuan dilakukan pemeriksaan
penunjang
20. Petugas melakukan pemeriksaan penunjang sesuai prosedur
Apabila diperlukan rujukan petugas menjelaskan kepada pasien
atau keluarga tujuan dilakukan rujukan
21. Petugas merujuk sesuai prosedur
22. Petugas mencatat hasil anamnesa dan pemeriksaan fisik pasien
ke dalam rekam medis
23. Petugas mencatatdalam register pasien

2/3
7. Bagan Alir
Memanggil pasien
sesuai urutan

Mencocokkan identitas pasien

dengan kartu

Identitas pasien
Mengembalikan ke
cocok dengan Tidak loket pendaftaran
kartu

Ya

Melakukan anamnesis pasien Menanyakan keluhan utama

Menanyakan riwayat kesehatan Menanyakan riwayat penyakit

sebelumnya sekarang

Menanyakan riwayat kesehatan Menanyakan riwayat sosial

keluarga

Melakukan pemeriksaan Memberitahu akan dilakukan

tanda-tanda vital pemeriksaan fisik

Melakukan inspeksi Melakukan palpasi

Mencuci tangan Melakukan auskultasi Melakukan perkusi

Memberitahu hasil
pemeriksaan

Pemeriksaans
Menjelaskan
Ya esuai
tujuan
prosedur

Tidak

Ya Menjelaskan Rujuk sesuai

tujuan prosedur

Mencatat di rekam
medis pasien

3/3
8. Hal-hal yang Pemeriksaan abdomen dilakukandengantahapaninspesksi, auskultasi,
perlu perkusidanpalpasi
diperhatikan
9. Unit Terkait 1. Petugas Loket
2. Poli Umum
3. Poli gigi
4. Ruang KIA/KB
5. Ruang Anak
6. Ruang Apotek
7. Ruang Laboratorium
8. Ruang Tindakan

10. Dokumen 1. Rekam Medis

terkait 2. Register Pasien
11. Rekaman No Yang diubah Isi perubahan Tgl mulai
historis diberlakukan
perubahan

4/3