PENGKAJIAN AWAL KLINIS

No.Dokumen:
No.Revisi:
SOP
Tanggal Terbit:
Halaman:

PUSKESMAS Triwijayati Djuari, SKM

MOTOLOHU NIP. 196612061987012002

1. Pengertian Pengkajian awal klinis adalah wawancara yang dilakukan

terhadap pasien untuk mengumpulkan data mengenai keadaan
pasien secara paripurna yang meliputi anamnesis, pemeriksaan
fisik,
pemeriksaan penunjang serta kajian social pasien.
2. Tujuan Untuk mengidentifikasi berbagai kebutuhan dan harapan pasien
dan keluarga pasien mencakup pelayanan medis, penunjang
medis
dan keperawatan.
3. Kebijakan Surat Keputusan Kepala Puskesmas Motolohu Nomor:
/PKM- MTL/ /20
tentang Penyusunan standar layanan klinis
4. Referensi 1. Permenkes no 75 tahun 2014 tentang Puskesmas

2. Kepmenkes RI Nomor HK.02.02/MENKES/514/2015 Tentang

Panduan Praktik Klinis Bagi Dokter Di Fasilitas Pelayanan
Kesehatan Tingkat Pertama
5. Alat Dan 1. Sphygmomanometer
Bahan
2. Stetoskop
3. Termometer
4. Senter
5. Palu refleks
6. BRKP
7. Alat tulis
8. Kapas Alkohol
9. Form Permintaan Pemeriksaan Laboratorium
10. Form Rujukan
11. Buku Register Rujukan
 PENDELEGASIANWEWENANG
No.Dokumen:
No.Revisi:
SOP
Tanggal Terbit:
Halaman:
PUSKESMAS Triwijayati Djuari, SKM
MOTOLOHU NIP. 196612061987012002

6. Langkah Kerja 1. Petugas memanggil pasien sesuai urutan.

2. Petugas mencocokkan identitas pasien dengan status pasien
rawat jalan.
3. Apabila tidak cocok, petugas mengembalikan
status kependaftaran.
4. Apabila cocok, petugas mulai melakukan pengkajian awal
klinis, diawali dengan menanyakan keluhan utama.
5. Petugas menanyakan keluhan tambahan.
6. Petugas menanyakan riwayat penyakit terdahulu.
7. Petugas menanyakan riwayat penyakit dalam keluarga.
8. Petugas menanyakan riwayat alergi.
9. Petugas menanyakan keadaan kehidupan social pasien.
10. Petugas memberitahukan kepada pasien bahwa akan
dilakukan pemeriksaan fisik.
11. Petugas mencuci tangan sebelum melakukan pemeriksaan fisik.
12. Petugas menjelaskan maksud dilakukan pemeriksaan fisik.
13. Petugas melakukan pemeriksaan fisik lengkap dari kepala hingga
kaki (head to toe) yang meliputi inspeksi, palpasi, perkusi,
auskultasi.
14. Petugas menjelaskan kepada pasien hasil pemeriksaan.
15. Petugas memberitahukan kepada pasien jika
diperlukan pemeriksaan penunjang.
16. Petugas merujuk ke laboratorium Puskesmas jika pemeriksaan
penunjang yang diperlukan tersedia.
17. Petugas merujuk ke Rumah Sakit Daerah jika pemeriksaan
penunjang tidak tersedia di Puskesmas.
18. Petugas menulis rujukan internal jika diperlukan.
19. Petugas mencatat hasil anamnesis dan pemeriksaan fisik pasien
kedalam status pasien.
20. Petugas menscuci tangan.
 PENDELEGASIANWEWENANG
No.Dokumen:
No.Revisi:
SOP
Tanggal Terbit:
Halaman:
PUSKESMAS Triwijayati Djuari, SKM
MOTOLOHU NIP. 196612061987012002

Mencocokan data
pasien dengan status
pasien

Data Pasien sesuai TIDAK Kembalikan status ke

dengan status ? pendaftaran

Tanyakan Tanyakan
Tanyakan Keluhan riwayat riwayat
Utama penyakit penyakit
dahulu keluarga

Beritahu pasien Tanyakan

akan di lakukan riway at Tanyakan
peneriksaan fisik kehidupan riwayat alergi
sosial

Cuci Tangan
Lakukan pemeriksaan fisik
lengkap ( Head to Toe)
Jelaskan maksud
dilakukan
pemeriksaan fisik

Jelaskan hasil Rujuk Ke

pemeriksaan fisik Laboratorium
Rujukan internal
yang sesuai

YA

Di perlukan rujukan Di perlukan rujukan tersedia di puskesmas

internal ? internal ?

TIDAK

Catat hasil anannesa Rujuk ke Rumah

dan pemeriksaan fisik di Sakit daerah
status

Memanggil
Pasien
 PENDELEGASIANWEWENANG
No.Dokumen:
No.Revisi:
SOP
Tanggal Terbit:
Halaman:
PUSKESMAS Triwijayati Djuari, SKM
MOTOLOHU NIP. 196612061987012002

8. Unit Terkait 1. Ruang Pemeriksaan Umum

2. Ruang Kesehatan Gigi Dan Mulut
3. Ruang Tindakan
4. Ruang KIA/KB
5. Ruang Imunisasi
6. Ruang Kesehatan Anak
7. Ruang TB
8. Ruang Konseling Gizi
9. Ruang Konseling Sanitasi
10. Ruang konseling PKPR
11. Laboratorium
9. Dokumen 1. Rekam Medis
Terkait 2. Form Rujukan
3. Buku Register Rawat Jalan
4. Buku Register Rujukan

PELAYANAN MEDIS
 No.Dokumen
No.Revisi
SOP
Tanggal Terbit
Halaman

PUSKESMAS Triwijayati Djuari, SKM

MOTOLOHU NIP. 196612061987012002

1. Pengertian Merupakan proses kajian pada pasien meliputi anamnesa,

pemeriksaan fisik dan penunjang, tindakan medis serta pengobatan
yang dilakukan oleh petugas yang kompeten dan sesuai dengan
standar profesi
2. Tujuan
Merupakan acuan dalam melakukan pelayanan medis bagi pasien di
Puskesmas Motolohu

3. Kebijakan SK Kepala Puskesmas Nomor : /PKM-MTL/ / /20

4. Referensi 1. Undang – Undang Nomor 25 Tahun 2004 tentang Sistem
Perencanaan Pembangunan Nasional;
2. Undang – Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;

3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 7

Tahun 2014 tentang Perencanaan dan Penganggaran Bidang
Kesehatan;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 28
Tahun 2014 tentang Pelaksanaan Program Jaminan Kesehatan
Nasional;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 11
Tahun 2015 tentang Petunjuk Teknis Bantuan Operasional
Kesehatan;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75
Tahun 2015 tentang Pusat
Kesehatan Masyarakat.
5. Alat & Bahan SOP Standar Profesi
6. Langkah Kerja 1. Petugas melakukan kajian awal klinis dengan anamnesa,
pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang yang
diperlukan untuk mendapatkan data kondisi pasien sesuai
standar profesi.
2. Petugas menegakkan diagnosa

3. Petugas melakukan tindakan medis yang diperlukan

4. Petugas memberikan terapi sesuai diagnosa
5. Petugas memberikan pendidikan /penyuluhan kesehatan yang
sesuai
6. Petugas melakukan rujukan bila diperlukan
7. Petugas memastikan tidak terjadi pengulangan dalam
pemeriksaan penunjang,tindakan atau pengobatan
8. Petugas mencatat semua hasil kajian pada BRKP dengan lengkap
 PENDELEGASIANWEWENANG
No.Dokumen :
No.Revisi :
SOP
Tanggal Terbit :
Halaman :
PUSKESMAS Triwijayati Djuari, SKM
MOTOLOHU NIP. 196612061987012002

9. Paraf/tanda tangan pasien / keluarga

10. araf / tanda tangan dan nama petugas

7. Bagan Alir
Melakukan Kajian sesuai
Identifikasi
standar profesi
kebutuhan pasien

Mencatat hasil kajian pada

rekam medis

8. Unit Terkait 1. Ruang Pemeriksaan Umum

2. Ruang Tindakan
3. Ruang Kesehatan Anak
4. Ruang KIA/KB
5. Ruang Imunisasi
6. Ruang Kesehatan Gigi dan Mulut
7. Ruang TB
8. Ruang VCT/IMS
9. Ruang Konseling Gizi
10. Ruang Konseling Sanitasi
11. Ruang Konseling PKPR
9. Rekaman Historis TANGGAL
YANG
Perubahan N ISI DAN
DI
O PERUBAHAN MULAI
UBAH
BERLAKU
 PELAYANAN MEDIS
No.Dokumen :
No.Revisi :
SOP
Tanggal Terbit :
Halaman :

PUSKESMAS Triwijayati Djuari, SKM

MOTOLOHU NIP. 196612061987012002

1. Pengertian Posedur ini mengatur standar pelayanan klinis di Puskesmas

Proses pengkajian pasien dilakukan oleh tenaga yang kompeten
dan sesuai dengan standar profesi
2. Tujuan Menjadi acuan bagi seluruh aktifitas pelayanan klinis yang diberikan
kepada pasien, sehingga dapat memberikan pelayanan yang sesusai
standar profesi.
3. Kebijakan
SK Kepala Puskesmas Nomor…./…./PKM-MTLH/…. tentang
Kebijakan Pelayanan Klinis Puskesma Motolohu
4. Referensi Permenkes no 75 tahun 2014 tentang Puskesmas
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 5 tahun 2014 tentang
Panduan Praktik Klinis Bagi Dokter di Fasilitas Pelayanan
Kesehatan Primer
1. ATK
5. Alat & Bahan
BRKP
2.
6. Langkah Kerja 1. Petugas dari masing-masing unit pelayanan mengidentifkasi
kebutuhan pasien
2. Petugas melakukan kajian sesuai dengan standar profesi yang
telah ditetapkan.
3. Petugas merencanakan layanan medis yaitu rencana pengobatan
dan tindakan
4. Petugas merencakan layanan terpadu bila dibutuhkan
5. Petugas merujuk pasien bila diperlukan
6. Petugas meminta persetujuan informed consent pada pasien
/keluarganya untuk tindakan medis yang direncanakan
7. Petugas melaksanakan rencana layanan yang telah dibuat

8. Petugas memberikan pendidikan /penyuluhan pada pasien

9. Petugas mencatat semua hasil anamnesis,pemeriksaan, tindakan,
pengobatan ,pendidikan
/penyuluhan , dan layanan lain yang dilakukan pada BRKP
10. Paramedis wajib memberitahu dokter jika terjadi
pengulangan pemeriksaan, penunjanng, tindakan atau
pemberian obat untuk menghindari pengulangan yang tidak
perlu
11. Petugas membuat resep obat yang dibutuhkan pasien
 PENDELEGASIANWEWENANG
No.Dokumen :
No.Revisi :
SOP
Tanggal Terbit :
Halaman :
PUSKESMAS Triwijayati Djuari, SKM
MOTOLOHU NIP. 196612061987012002

12. Petugas mempersilahkan pasien menuju ruang farmasi untuk

memperoleh obat
13. Petugas mempersilahkan pasien pulang
7. Bagan
Alir Petugas Melakukan Membuat
Melakukan Rencana Layanan
pemeriksaan sesuai
kajian awal Medis
klinis standar Profesi

YA
Perlu Layanan
Rujuk Terpadu ?
Internal

TIDAK

Rujuk RS Perlu di Rujuk ?

TIDAK

Berikan pendidikan /
penyuluhan

Membuat resep obat

Pasien mengambil
PULANG
obat
 PENDELEGASIANWEWENANG
No.Dokumen :
No.Revisi :
SOP
Tanggal Terbit :
Halaman :
PUSKESMAS Triwijayati Djuari, SKM
MOTOLOHU NIP. 196612061987012002

8. Unit Terkait 1. Ruang Pendaftaran

2. Ruang Pemeriksaan Umum
3. Ruang Tindakan
4. Ruang Kesehatan anak
5. Ruang KIA/KB
6. Ruang Imunisasi
7. Ruang Kesehatan Gigi dan mulut
8. Ruang TBC
9. Ruang VCT/IMS
10.Ruang Konseling Gizi
11.Ruang Konseling Sanitasi
12.Ruang Konseling PKPR
9. Dokumentasi 1. SOP sesuai standar profesi
terkait 2. BRKP
3. Form informed concern
4. Form rujukan internal/eksternal
5. Form laboratorium
6. Register rujukan internal/ eksterna
7. Register rawat jalan

10. Rekaman TANGGAL DAN

YANG DI ISI
Historis NO MULAI
UBAH PERUBAHAN
Perubahan BERLAKU
 PELAYANAN MEDIS
No.Dokumen
No.Revisi
SOP
Tanggal Terbit
Halaman

PUSKESMAS Triwijayati Djuari, SKM

MOTOLOHU NIP. 196612061987012002

Seluruh rangkaian proses keperawatan yang diberikan kepada

1. Pengertian
pasien secara berkesinambungan, dimulai dari pengkajian sampai
evaluasi untuk mengidentifikasi keluhan,kebutuhan,permasalahan
serta penyelesaian masalah
2. Tujuan Sebagai acuan pelaksanaan keperawatan. Perawat dalam
Melaksanakan pemberian asuhan
3. Kebijakan SK Kepala Puskesmas Nomor : /PKM-MTL/ / /20

4. Referensi
1. Formulir Askep
5. Alat &
Bahan 2. Alat tulis
6. Langkah 1. Perawat mengucapkan salam.
Kerja 2. Perawat melakukan komunikasi terapeutik sesuai urutan kepada
pasien.
3. Perawat Melakukan pengkajian keperawatan dan menganalisa
hasil pengkajian yang di lakukan.
4. Perawat Merumuskan diagnosa berdasarkan hasil analisa
pengkajian.
5. Perawat Merencanakan tindakan / Intervensi keperawatan sesuai
diagnosa keperawatan yang berisikan rencana tindakan
keperawatan mandiri dan kolaborasi dengan tenaga kesehatan
lain yang diperlukan.
6. Perawat Melakukan implementasi/tindakan keperawatan.

7. Perawat Melakukan evaluasi terhadap implementasi keperawatan

yang dilakukan
8. Perawat melakukan kontrak waktu untuk pertemuan berikutnya
dengan pasien
9. Perawat Melakukan pendokumentasian asuhan keperawatan
yang telah di lakukan pada form asuhan keperawatan sesuai
dengan SOAP (Subyek Obyek Asseesment Planning ).
 PENDELEGASIANWEWENANG
No.Dokumen :
No.Revisi :
SOP
Tanggal Terbit :
Halaman :
PUSKESMAS Triwijayati Djuari, SKM
MOTOLOHU NIP. 196612061987012002

7. Bagan Alir
Mulai

Pengkajian keperawatan

Perencanaan tindakan
keperawatan

Implementasi
keperawatan

Evaluasi keperawatan

Selesai

8. Unit Terkait 1. Ruang Pemeriksaan Umum

2. Ruang Tindakan
3. Ruang Kesehatan Anak
4. Ruang KIA/KB
5. Ruang Imunisasi
6. Ruang Kesehatan Gigi dan Mulut
7. Ruang

9. Dokumen 1. Buku Register rawat jalan

terkait
2. Formulir askep
 PENDELEGASIANWEWENANG
No.Dokumen :
No.Revisi :
SOP
Tanggal Terbit :
Halaman :
PUSKESMAS Triwijayati Djuari, SKM
MOTOLOHU NIP. 196612061987012002

10. Rekaman Historis

Perubahan YANG TANGGAL
NO DI ISI PERUBAHAN DAN MULAI
UBAH BERLAKU