DAFTAR TILIK AUDIT INTERNAL UKPP PUSKESMAS WALANTAKA

UNIT PENDAFTARAN

Tanggal/Bulan:
NO Daftar Pertanyaan Fakta Lapangan

Ya Tidak Keterangan

L TL

1 Terdapat prosedur pendaftaran

2 Tersedia alur pendaftaran

3 Petugas memahami dan melaksanakan prosedur pendaftaran

4 Tersedia SOP Penilaian kepuasan pelangggan

5 Tersedia form penilaian kepuasan pelanggan

6 Tersedia hasil survey kepuasan pelanggan

7 Tersedia hasil tindak lanjut survey kepuasan pelanggan

8 Terdapat SOP Identifikasi pasien

9 Tersedia media informasi di tempat pendaftaran

10 Terdapat bukti / catatan evaluasi penyampaian informasi di

tempat pendaftaran

11 Tersedia informasi tentang bentuk kerjasama dengan unit

jejaring / MoU Rujukan

12 Tersedia informasi tentang hak dan kewajiban pelanggan

13 Terdapat bukti / catatan petugas memperhatikan hak dan

kewajiban pasien

14 Terdapat SOP penyampaian hak dan kewajiban pelanggan

15 Terdapat persyaratan kompetensi, pola ketenagaan, kesesuaian

persyaratan

16 Tersedia SOP Koordinasi dan komunikasi dengan unit lain

17 Tersedia bukti / catatan sosialisasi hak dan kewajiban pasien

(brosur , leaflet)

18 Terdapat SOP Alur Pelayanan Pasien

19 Terdapat bukti / catatan pemberian informasi tentang alur

pelayanan klinis

20 Tersedia jenis dan jadwal pelayanan puskesmas

21 Terdapat bukti identifikasi hambatan selama proses pendaftaran

 22 Terdapat bukti / catatan tindak lanjut mengatasi hambatan

23 Data pasien ditempatkan sesuai klasifikasi

24 Akses pasien melakukan pendaftaran mudah

Auditor 1 Auditor 2
____________________ ______________________
DAFTAR TILIK AUDIT INTERNAL UKPP PUSKESMAS WALANTAKA
UNIT LABORATORIUM

Tanggal/Bulan:
NO Daftar Pertanyaan Fakta Lapangan

Ya Tidak Keterangan

L TL

1 Jenis jenis pelayanan yang tersedia di Laboratorium sesuai

dengan yang ditetapkan

2 Tenaga yang memberikan pelayanan sesuai dengan standar

kompetensi

3 Pelaksanaan interpretasi dilakukan oleh petugas terlatih

4 Petugas tertib menggunakan APD

5 Penyerahan hasil laboratorium sesuai dengan ketentuan yang

berlaku

6 Pelaporan hasil laboratorium yang kritis dilakukan sesuai dengan

prosedur yang ditetapkan

7 Penyimpanan reagentsia memenuhi kebutuhan yang ditetapkan

8 Semua reagentsia diberi label

9 Tersedia SK rentang nilai yang menjadi rujukan hasil

pemeriksaan laboratorium

10 Tersedia form laporan hasil pemeriksaan laboratorium

11 Tersedia bukti pelaksanaan kalibrasi

12 Tersedia penerapan manajeman resiko laboratorium

13 Tersedia APAR untuk penanganan risiko kebakaran di lab.

14 Tersedia alat pemeriksaan darah rutin yang sesuai standar

15 Penanganan limbah infeksius dan cairan berbahaya yang sesuai

standar

Auditor 1 Auditor 2
 ____________________ ______________________

DAFTAR TILIK AUDIT INTERNAL UKPP PUSKESMAS WALANTAKA

UNIT POLI GIGI

Tanggal/Bulan:
Fakta Lapangan

NO Daftar Pertanyaan Ya
Tidak Keterangan
L TL

1 Jenis jenis pelayanan yang tersedia di ruang BP Gigi sesuai

dengan yang ditetapkan

2 Peralatan yang tersedia di ruang BP Gigi sesuai dengan standar

3 Tenaga yang memberikan pelayanan sesuai dengan standar

kompetensi

4 Petugas melakukan cuci tangan dengan langkah efektif sebelum

melakukan pelayanan

5 Petugas melakukan pemeriksaan pasien sesuai standar

6 Petugas melakukan rujukan internal ke laboratorium terhadap

pasien yang membutuhkan test laboratorium

7 Petugas melakukan inform concern sebelum melakukan tindakan

yang memerlukan inform concern

8 Petugas menjelaskan kondisi pasien

9 Petugas menjawab semua pertanyaan pasien

10 Petugas menganjurkan pasien untuk memeriksakan kembali

kesehatannya

11 Petugas merujuk pasien ke rumah sakit jika penyakit pasien tidak

dapat ditangani di Puskesmas
 12 Pencatatan hasil pemeriksaan direkam medis menggunakan
SOAP

13 Tersedia bahan penambalan gigi

Auditor 1 Auditor 2

____________________ ______________________

DAFTAR TILIK AUDIT INTERNAL UKPP PUSKESMAS WALANTAKA

UNIT PELAYANAN OBAT

Tanggal/Bulan:
Fakta Lapangan

NO Daftar Pertanyaan Ya
Tidak Keterangan
L TL

1 Jenis jenis pelayanan yang tersedia di ruang apotek sesuai

dengan yang ditetapkan

2 Peralatan yang tersedia di ruang apotek sesuai dengan standar

3 Obat-obatan yang tersedia di ruang apotek sesuai dengan

standar

4 Tenaga yang memberikan pelayanan sesuai dengan standar

kompetensi

5 Petugas melakukan cuci tangan dengan langkah efektif sebelum

melakukan pelayanan

6 Petugas apotek memanggil nama pasien

7 Petugas apotek memastikan alamat pasien

8 Petugas apotek memeriksa ulang identitas dan alamat pasien

 9 Petugas apotek menyerahkan dan memberikan obat sesuai resep

10 Petugas apotek menjelaskan kepada pasien tentang cara

penggunaaan obat sesuai dengan label yang telah ditulis

11 Petugas menjawab semua pertanyaan pasien

12 Petugas apotek memastikan pasien mengerti dan memahami

tentang informasi yang telah disampaikan

13 Petugas apotek mencatat resep di register kunjungan pasien

14 Petugas membuat format laporan kesalahan pemberian obat dan

kejadian nyaris cidera

15 Obat psikotropika ditempatkan sesuai dengan standar yang

berlaku

Auditor 1 Auditor 2

____________________ ______________________

DAFTAR TILIK AUDIT INTERNAL UKPP PUSKESMAS WALANTAKA

UNIT PELAYANAN KIA

Tanggal/Bulan:
Fakta Lapangan

NO Daftar Pertanyaan Ya
Tidak Keterangan
L TL

1 Jenis jenis pelayanan yang tersedia di ruang KIA sesuai dengan

yang ditetapkan

2 Peralatan yang tersedia di ruang KIA sesuai dengan standar

3 Tenaga yang memberikan pelayanan sesuai dengan standar

kompetensi

4 Petugas melakukan cuci tangan dengan langkah efektif sebelum

melakukan pelayanan
 5 Petugas melakukan pemeriksaan pasien sesuai dengan standar

6 Petugas melakukan pemeriksaan dan klasifikasi sesuai format

MTBM dan MTBS pada pasien bayi dan balita

7 Petugas melakukan rujukan internal ke laboratorium terhadap

ibu hamil yang membutuhkan test laboratorium

8 Petugas melakukan rujukan internal ke ruang konseling

terhadap bayi dan balita yang membutuhkan konsul gizi

9 Petugas menyarankan pemeriksaan TB dan HIV / AIDS pada

ibu hamil

10 Petugas menyarakan pemeriksaan IVA pada setiap wanita yang

pernah melakukan hubungan seksual

11 Petugas melakukan inform concern sebelum melakukan

tindakan yang memerlukan inform concern

12 Petugas menjelaskan kondisi pasien

13 Petugas menjawab semua pertanyaan pasien

14 Petugas menganjurkan ibu hamil untuk memeriksakan kembali

kehamilannya

15 Petugas merujuk pasien ke Rumah Sakit jika penyakit pasien

tidak dapat di tangani di Puskesmas

16 Pencatatan hasil pemeriksaan di Rekam Medis menggunakan

SOAP

17 Petugas mencatat kasus korban tindak kekerasan terhadap

perempuan dan anak di buku register

Auditor 1 Auditor 2

____________________ ______________________

DAFTAR TILIK AUDIT INTERNAL UKPP PUSKESMAS WALANTAKA

UNIT PELAYANAN BP UMUM

Tanggal/Bulan:
NO Daftar Pertanyaan Fakta Lapangan

Ya Tidak Keterangan
 L TL

1 Jenis jenis pelayanan yang tersedia di Ruang BP sesuai dengan

yang di tetapkan

2 Peralatan yang tersedia di ruang BP sesuai dengan standar

3 Tenaga yang memberikan pelayanan sesuai dengan standar

kompetensi

4 Petugas melakukan cuci tangan dengan langkah efektif

sebelum melakukan pelayanan

5 Petugas melakukan pemeriksaan pasien sesuai dengan standar

6 Petugas melakukan rujukan internal ke Laboratorium terhadap

pasien yang membutuhkan test Laboratorium

7 Petugas melakukan rujukan internal ke ruang konseling

terhadap pasien yang memerlukan konsultasi Gizi

8 Petugas melakukan rujukan internal ke ruang tindakan terhadap

pasien yang membutuhkan tindakan

9 Petugas melakukan inform concern sebelum melakukan

tindakan yang memerlukan inform concern

10 Petugas menjelaskan kondisi pasien

11 Petugas menjawab semua pertanyaan pasien

12 Petugas menganjurkan pasien untuk memeriksakan kembali

kesehatannya

13 Petugas merujuk pasien ke Rumah Sakit jika penyakit pasien

tidak dapat di tangani di Puskesmas

14 Pencatatan hasil pemeriksaan di Rekam Medis menggunakan

SOAP

Auditor 1 Auditor 2

____________________ ______________________
 DAFTAR TILIK AUDIT INTERNAL UKPP PUSKESMAS WALANTAKA
UNIT PELAYANAN UGD

Tanggal/Bulan:
Fakta Lapangan

NO Daftar Pertanyaan Ya
Tidak Keterangan
L TL

1 Jenis jenis pelayanan yang tersedia di ruang UGD sesuai dengan

yang di tetapkan

2 Peralatan yang tersedia di ruang UGD sesuai dengan standar

3 Petugas melakukan inform concern sebelum melakukan tindakan

yang memerlukan inform concern

4 Petugas melakukan cuci tangan dengan langkah efektif sebelum

melakukan pelayanan

5 Petugas melakukan pemeriksaan pasien sesuai dengan standar

6 Petugas menjelaskan kondisi pasien

7 Petugas menjawab semua pertanyaan pasien

8 Petugas mencatat data pasien dan tindakan yang dilakukan di

buku register UGD

9 Terdapat jalur triase untuk penangan pasien UGD

10 Petugas menggunakan APD ketika melakukan tindakan

11 Terdapat lembar penolakan tindakan

12 Terdapat list pasien UGD

13 Pengeluaran obat dicatat di dalam buku register obat UGD

Auditor 1 Auditor 2

____________________ ______________________
 DAFTAR TILIK AUDIT INTERNAL UKPP PUSKESMAS WALANTAKA
UNIT PELAYANAN RAWAT INAP

Tanggal/Bulan:
Fakta Lapangan

NO Daftar Pertanyaan Ya
Tidak Keterangan
L TL

1 Jenis jenis pelayanan yang tersedia di Rawat Inap sesuai

dengan yang di tetapkan

2 Peralatan yang tersedia di Rawat Inap sesuai dengan standar

3 Petugas melakukan inform concern sebelum melakukan

tindakan yang memerlukan inform concern

4 Petugas melakukan cuci tangan dengan langkah efektif

sebelum melakukan pelayanan

5 Petugas melakukan pemeriksaan pasien sesuai dengan standar

6 Petugas menjelaskan kondisi pasien

7 Petugas menjawab semua pertanyaan pasien

8 Petugas mencatat data pasien, tindakan, dan obat yang

diberikan di data list pasien

9 Petugas menggunakan APD ketika melakukan tindakan

10 Petugas memberikan pelayanan konseling gizi bagi pasien

11 Petugas memberikan pelayanan informasi kesehatan secara

personal kepada pasien

12

Auditor 1 Auditor 2

____________________ ______________________