FORM MONITORING INDIKATOR MUTU UNIT

Unit : Pendaftaran dan RM PIC :

Indikator : Kelengkapan dan ketepatan isi RM Tanggal :

N TGL No. Kelengkapan Isi RM

o RM Identitas TGL Hasil Pemeriksaan Terapi Odontogra Informed Diagnosis Paraf
pasien & anamnesi fisik & dan/tindakan m consent pemeriksa
waktu s penunjang (pasien gigi) (jika
diperlukan)
 FORM MONITORING INDIKATOR MUTU UNIT

Unit : Pendaftaran dan RM PIC :

Indikator : Kepuasan Pelanggan Tanggal :
No Hari/TGL Jumlah pasien Kepuasan pelanggan Keterangan
Puas Tidak puas
 FORM MONITORING INDIKATOR MUTU UNIT

Unit : KIA PIC :

Indikator : Pelayanan Kesehatan Ibu Tanggal :
Hamil (K1) Sesuai Standar 10t
No Nama 10 Indikator Standar Pelayanan K1
bumil Timbang Ukur Ukur Ukur Hitung Tentukan Beri Beri Px Tatalaksana
BB Lila TD TFU DJJ presentasi TT FE Lab
janin
 FORM MONITORING INDIKATOR MUTU UNIT

Unit : Laboratorium PIC :

Indikator : Ketepatan Waktu Penyerahan Tanggal :
Hasil Pemeriksaan Laboratorium
No Tanggal Nama Pasien Jenis Pemeriksaan Waktu Waktu Selisih
Pemeriksaan Sampel Penyerahan
diterima Hasil
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
 35
FORM MONITORING INDIKATOR MUTU UNIT

Unit : Farmasi PIC :

Indikator : Tidak adanya kejadian kesalahan pemberian obat Tanggal :
 Waktu
Tunggu Telaah Resep
Pelayanan

N Nama N
Tgl. Umur Alamat Ket

Benar Nama Pasien

o Pasien

Benar Dosis Obat

Benar Dosis Obat

o

Cek Kadaluarsa
Benar Informasi
R
n

Benar Obat

Benar Cara

Pemberian
a
R

Benar
ci
a
k
ci
a
k
n
a
n

FORM

MONITORING INDIKATOR MUTU UNIT

Unit : UGD PIC :
Indikator : Pelaksanaan triase Tanggal :
No Nama pasien Kesesuaian Keterangan
survey primer
dengan kondisi
pasien masuk
Ya Tidak

FORM MONITORING INDIKATOR MUTU UNIT

Unit : Rawat Inap PIC :

Indikator : Kelengkapan Pengisian Tanggal :

Rekam Medik dalam 24 Jam

No Nama pasien RM diisi lengkap Keterangan
Ya Tidak