DAFTAR TILIK AUDIT INTERNAL UKPP PUSKESMAS WALANTAKA

UNIT REKAM MEDIS RAWAT JALAN

Fakta Lapangan
No Daftar Pertanyaan Ya Tidak Keterangan
L TL
Apakah Petugas melakukan pengisian pada lembar Identitas
1.
pasien ?
Apakah Petugas melakukan pengisian pada lembar
2.
Tanggal dan waktu?
Apakah Petugas melakukan pengisian pada lembar Hasil

3. anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan

riwayat penyakit?
Apakah Petugas melakukan pengisian pada lembar Hasil
4.
pemeriksaan fisik dan penunjang medik?
Apakah Petugas melakukan pengisian pada lembar
5.
Diagnosis?
Apakah Petugas melakukan pengisian pada lembar
6.
Rencana penatalaksanaan?
Apakah Petugas melakukan pengisian pada lembar
7.
Pengobatan dan/atau tindakan?
Apakah Petugas melakukan pengisian pada lembar
8.
Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien?
Apakah Petugas melakukan pengisian pada lembar

9. Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan

unit gawat darurat dan rencana tindak lanjut ?
Apakah Petugas melakukan pengisian pada lembar Nama

10. dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan
tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan?
Apakah Petugas melakukan pengisian pada lembar Sarana

11. transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan

dipindahkan ke sarana pelayanan kesehatan lain?
Apakah Petugas melakukan pengisian pada lembar
12.
Persetujuan tindakan bila diperlukan?
Tanggal/Bulan:

Auditor 1 Auditor 2

____________________ ______________________