FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI

Standard Operasional Prosedur Bagian Ilmu Penyakit Dalam

Tanggal terbit : No. Revisi : Halaman :

11-10-2016 1 1

I. SOP Keterampilan Klinik Dasar Integratif Pengelolaan Penyakit pada Dewasa

Pengertian : Keterampilan klinik pengelolaan penyakit pada dewasa adalah

keterampilan yang melatih kemampuan anamnesis, pemeriksaan fisik,
pengusulan pemeriksaan penunjang yang diperlukan, penegakkan
diagnosis, DD/ & WD/, dan pemberian terapi yang sesuai, pemberian
edukasi kepada pasien dan keluarganya, penyimpulan prognosis, dan
perilaku professional secara integratif.

Tujuan : Mahasiswa mampu melakukan anamnesis, pemeriksaan fisik,

pengusulan pemeriksaan penunjang yang diperlukan, menegakkan DD/ &
WD/, memberikan terapi yang sesuai, memberikan edukasi kepada pasien
dan keluarganya, menyimpulkan prognosis, dan berperilaku professional
secara integratif.

Pelaksana : Staf pengajar dan instruktur Bagian Ilmu Penyakit Dalam FK

TRISAKTI

Peralatan :
1. Ruang standar praktek dokter umum
2. 1 meja
3. 3 kursi
4. 1 tempat mencuci tangan
5. 1 tempat tidur + 1 manequin dewasa
6. 1 stetoskop dewasa, 1 senter, 3 spatel lidah kayu, 1 penggaris kecil 10 cm
7. 1 lembar data pemeriksaan laboratorium darah rutin
8. 1 lembar data pemeriksaan Röntgen toraks

Prosedur :

1. Menyapa pasien dan keluarganya

 2. Memperkenalkan diri
3. Melakukan anamnesis lengkap meliputi: KU, RPS, RPD, RPK, Kebiasaan, Riwayat imunisasi, dll

4. Melakukan pemeriksaan fisik secara lengkap dan benar meliputi:

a. Mencuci tangan
b. Keadaan umum meliputi: kesadaran, kesan sakit, kesan gizi, tensi darah, denyut nadi,
suhu tubuh dan frekuensi napas.
c. Kepala dan leher.
d. Toraks meliputi inspeksi, palpasi, perkusi dan auskultasi
e. Abdomen meliputi inspeksi, auskultasi, perkusi dan palpasi.
f. Ekstremitas
5. Mengusulkan 2 – 3 pemeriksaan darah dan atau urine dan atau faeses rutin dan atau sputum,
EKG, AGD dan Röntgen toraks serta menyimpulkan hasil pemeriksaan penunjang dengan tepat.
6. Menetapkan diagnosis dan minimal 2 DD/ dengan tepat.
7. Menetapkan prognosis dengan tepat
8. Memberikan tatalaksana farmakoterapi dan non farmakoterapi dengan tepat
9. Mengedukasi pasien dan keluarganya terkait penyakit pasien
10. Berperilaku profesional dengan memenuhi sikap:
a. Meminta izin secara lisan
b. Melakukan setiap tindakan dengan berhati-hati dan teliti sehingga tidak membahayakan
pasien
c. Memperhatikan kenyamanan pasien
d. Melakukan tindakan sesuai prioritas
e. Menunjukkan rasa hormat kepada pasien

Skenario 2

Laki-laki 30 tahun, datang ke UGD RS dengan keluhan utama nyeri dada di sebelah kiri yang
muncul tiba-tiba 1 hari sebelum masuk RS. Nyeri dirasakan menetap seperti di sayat, tidak
menjalar dan timbul bersamaan dengan sesak nafas. Sesak nafas semakin memberat dan terasa
makin berat terutama saat tarik nafas, tidak ada mengi.
Pasien suka merokok 1-2 bungkus per hari sejak usia 15 tahun
Pemeriksaan fisik

TD 100/60 , nadi 104x/menit, RR 36x/menit, suhu 37,5 C
Tinggi badan 170 cm, berat badan 47 kg

Tugas:
1. Lakukan anamnesis
2. Lakukan pemeriksaan fisik
3. Usulkan tes/prosedur klinik dan interpretasi data yang diberikan untuk menunjang
diagnosis banding atau diagnosis
4. Tegakkan diagnosis dan minimal 2 diagnosis banding
5. Lakukan tatalaksana:
6. Farmakoterapi
7. Non farmakoterapi
 8. Lakukan edukasi terhadap pasien dan keluarganya

Anamnesis Tidak Menanyakan Menanyakan

menanyakan atau melakukan dan melakukan
atau melakukan sebagian dengan benar
0 1 2

Lokasi nyeri, penjalarannya ?

Tipe nyeri , frekuensi nyeri muncul
?
Faktor pemicu timbulnya nyeri
Apakah rasa nyeri diperberat dengan
aktivitas ?
Apakah saat nyeri muncul disertai
keringat dingin atau sesak nafas?
Apakah nyeri membaik dengan
istirahat ?
Batuk berdahak atau batuk kering ?
bila berdahak , warna dahak ?
apakah ada darah pada dahak?
Batuk dirasakan sejak kapan ?
Apakah disertai nyeri tenggorokan ?
Sesak nafas saat aktivitas (dispneu
d’effort) ? tidur dengan berapa
bantal kepala (ortopneu) ? terbangun
malam hari karena sesak (
paroksysmal nocturnal dispneu )?
Apakah ada keringat malam ?
Apakah ada riwayat trauma di
dinding dada ?
RPD
riwayat pengobatan TB ?
hipertensi ? sakit jantung ? asma ?
RPK
riwayat TBC di keluarga ?
Riwayat kebiasaan
merokok ?
Pemeriksaan Tanda vital
tekanan darah,
fisik frekuensi nadi, frekuensi nafas, suhu
dan skala nyeri (VAS 0-10)
Status generalis
kesan sakit dan
kesadaran
Antropometri
berat badan, tinggi
badan dan IMT
Pemeriksaan torak (Pneumotoraks)
Inspeksi: asimetris, yang bagian
sakit tertinggal
Palpasi :fokal fremitus menurun
dibagian yang sakit
Perkusi : hipersonor dibagian yang
sakit
Auskultasi : suara nafas menghilang
atau menurun dibagian yang sakit
Pemeriksaan Laboratorium
penunjang - DPL
leukosit normal
- AGD
hipoksemia,
alkalosis repsiratorik

Rontgen torak PA
Gambaran

avaskular di hemitorak yang
mengalami kelainan dengan adanya
garis pleura/pleura line, terdapat
gambaran paru yang kolaps, bisa
terjadi deviasi trakea atau
mediastinum ke kontralateral pada
tension pneumotorak

EKG
dalam batas normal

Diagnosis Wd/ Pneumotorak spontan sinistra

Kerja dan Dd/ Angina pektoris tidak stabil,
diagnosis emboli, GERD
banding
Terapi Th/
medikamentosa 02 2 liter/menit nasal canul
Dekompresi udara segera dan
lanjutkan dengan pasang WSD
Analgetik
Pasang IV line
Terapi non- - Stop merokok
medikamentosa - Jangan naik
gunung/menyelam
Prognosis - Ad vitam = bonam
- Ad sanactionam = dubia ad
bonam
- Ad functionam =dubia ad
bonam
Pencegahan
atau edukasi - Jangan merokok