LAPORAN KASUS

CLINICAL EXPOSURE II

DISPEPSIA

Disusun Oleh:

Antonius Michael

01071170004

Pembimbing:
dr. Junawati Indra

PUSKESMAS PANONGAN

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PELITA HARAPAN

TANGERANG

3 0
 BAB 1 ILUSTRASI KASUS

1. Identitas Pasien :

Nama : Ibu N.
Umur : 48 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Pendidikan : SMP

2. Anammesis
Pemeriksaan dilakukan secara autoanammesis pada hari Selasa, 6 November 2018 di Puskesmas
Panongan

3. Keluhan Utama
Nyeri ulu hati 1 minggu yang lalu

4. Keluhan Tambahan
Mual dan muntah

5. Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang dengan keluhan nyeri pada ulu hati 1 minggu yang lalu. Nyeri yang dirasakan seperti
berdenyut dan rasa terbakar (panas). Pasien juga mengalami mual dan muntah. Pasien merasakan
nyeri terutama saat sebelum sarapan pagi dan 1-2 jam setelah sarapan. Sakit yang dirasakan
menyebar keseluruh dada dan pasien merasa terganggu hingga aktivitasnya terhambat. Pasien juga
mengeluhkan sakit kepala sejak malam sebelumnya. Aktivitas yang memperberat apabila pasien
selesai makan. Aktivitas yang memperingan apabila pasien mengonsumsi obat Promaag dan
Omeprazole. Keluarga pasien tidak ada yang mengalami keluhan yang sama.

6. Anamnesis berbasis system :

1. Keluhan Keadaan Umum :
 Suhu Tubuh : Tidak diukur
 Tekanan darah : 120/90 mmHg

3 0
  Berat badan : 54 kg
 Tinggi badan : 142 cm

 Pemeriksaan Generalis
A. Kepala

- Normocephali

B. Mata

- Konjungtiva tidak pucat

- Konjungtiva kanan membesar
- Sklera tidak ikterik
- Sklera kanan kemerahan
- Ada sekret

C. Hidung

- Tidak ada deviasi septum

- Tidak ada sekret
- Tidak ada massa

D. Telinga

- Tidak ada deformitas

- Tidak ada serumen

E. Mulut

- Tonsil T1-T1
- Tidak ada sianosis

F. Leher

- KGB tidak membesar

- Tidak ada deviasi trakea
- Tidak ada nyeri tekan (-)

3 0
 G. Toraks

- Inspeksi
Normochest, simetris, tidak ada venektasi, bekas luka, hiperpigmentasi maupun bekas
operasi (statik)

- Palpasi

Taktil Fremitus simetris

- Perkusi (tidak dilakukan)
- Auskultasi

Suara paru vesikuler dan Suara jantung normal/”lub-dub”, tidak terdapat murmur / gallop

H. Abdomen
Inspeksi : Bentuk perut normal
 Auskultasi : Pemeriksaan tidak dilakukan
 Palpasi : Nyeri ulu hati
 Perkusi : Pemeriksaan tidak dilakukan

I. Ekstremitas

- Akral tidak hangat

- CRT < 2 detik
- Tidak ada edema

7. Riwayat Pengobatan : Pasien telah mengonsumsi obat Promag dan kadang menganti obat
dengan Omeprazole

8. Riwayat Kebiasaan : Pasien tidak memiliki kebiasaan minum minuman keras, rokok,
maupun obat-obatan terlarang. Pasien jarang berolaharaga (1 minggu sekali) dan diikuti
pola makan yang tidak teratur

3 0
9. Riwayat Keluarga : Pada keluarga pasien tidak pernah ditemukan keluhan yang sama
dirasakan pasien.
10. Riwayat Lingkungan :
Tidak ada kontak binatang pada tempat tinggal pasien, tidak ada gejala serupa
ataupun wabah penyakit pada lingkungan sekitar pasien.

11. Resume :
Pasien N dengan keluhan nyeri pada ulu hati semenjak 1 minggu yang lalu. Pasien
terasa seperti berdenyut-denyut, mual, terasa panas dan pedih. Disertai muntah beberapa
jam setelah makan malam pada hari sebelumnya. Nyeri terutama saat sebelum sarapan
pagi dan 1-2 jam setelah sarapan. Nyeri menyebar keseluruh dada dan pasien merasa sangat
terganggu hingga aktivitasnya terhambat. Pasien mengeluhkan sakit kepala dan pusing
semenjak malam sebelumnya. Pasien telah mengonsumsi obat Promag dan kadang
Omeprazole untuk memperingan keluhan. Tidak ada riwayat keluarga, keluhan hilamg
timbul dan semakin buruk. Pasien memiliki riwayat Dispepsia, sementara pola makan
pasien tidak teratur.

12. Diagnosis
A. Diagnosis Utama : Dispepsia
B. Diagnosis Banding : Tukak lambung,duodenal

13. Prognosis

ad vitam (malam)

ad fungsionam (dubia ad malam)

ad sanationam (malam)

3 0
14. Saran Terapi
Terapi dispepsia yang direkomendasikan adalah menganjurkan pasien untuk mengubah gaya
hidup. Gaya hidup yang dianjurkan adalah makan dalam porsi yang wajar, menurunkan
kelebihan berat badan, berhenti minum alkohol, mengurangi atau mengganti atau
menghentikan konsumsi NSAID, menghindari makanan atau minuman yang mencetuskan
gejala, makan terakhir maksimal 3 jam sebelum tidur, dan meninggikan tempat tidur di
bagian kepala 10-20cm.
Terapi empiris dispepsia adalah menggunakan PPI dengan dosis penuh (eg Omeprazole 20
mg 1x1) selama 2-4 minggu. Dispepsia dengan H.pylori yang positif diterapi dengan PPI
dosis standar 2 x sehari 30 menit sebelum makan, Amoxicillin 2 x 1 gram, dan Klaritromisin
2 x 500 mg. Apabila dispepsia berulang dapat ditambahkan H2 reseptor antagosist seperti
ranitidin.

Beberapa pasien dengan pengobatan dispepsia jangka panjang dianjurkan untuk melakukan
pemeriksaan ulang setiap tahun dan mengurangi dosis terapi. Bila respon pengobatan baik,
direkomendasikan mengganti terapi dengan antasida saat gejala muncul.

3 0
 BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA

Nyeri abdomen memiliki diagnosis banding yang sangat luas. Dibutuhkan anamnesa yang cermat agar
dapat mengetahui penyebab sekaligus mengetahui bilamana ada tanda kegawatdaruratan medik yang dapat
mengancam nyawa pasien. Salah satu parameter yang penting untuk mendiagnosa suatu gangguan adalah
melalui lokasi. Regio perut dibagi menjadi Sembilan wilayah sebagai berikuti :

1. Hipokondrium Dekstra
2. Epigastric
3. Hipokondrium Sinistra
4. Lumbal Dekstra
5. Umbrilicales
6. Lumbal Sinistra
7. Iliaca Dekstra
8. Hipogastrica
9. Iliaca Sinistra

Adapun beberapa penyakit dapat didiagnosa sesuai area-area tersebut. Pada keluhan pasien,
lokasi ulu hati atau epigastrica, dapat menjadi tanda beberapa penyakit seperti : Dispepsia,
sindroma coroner akut, pankreatitis, peritonitis, kolik empedu, hepatitis, GERD dan Ruptur
AAA. Pada pasien tidak didapati tanda syok, tanda jaundice maupun riwayat penyakit
jantung dan pemeriksaan lemak darah didapati normal. Atas penilaian ini maka, diagnosis
banding rupture AAA, sindroma coroner akut, pankreatitis, maupun hepatitis dapat
dikesampingkan.

Nyeri perut sendiri memiliki karakteristik yang dapat menentukan diagnosis suatu
penyakit. Dimana nyeri perut terbagi menjadi nyeri visceral, nyeri somatic dan nyeri alih /
reffered pain.

Nyeri visceral merupakan nyeri yang berasal akibat peregangan atau kontraksi berlebihan
dari organ tubuh yang berongga seperti usus dan lambung. Nyeri abdomen timbul akibat
respon saraf-saraf autonom, dan dapat menyebar sesuai dengan inervasi organ tersebut.

3 0
Area penyebaran nyeri terbagi menjadi area usus depan ( terlokalisir di epigastrium), usus
tengah ( terlokalisir di umbilical ) dan usus belakang ( terlokalisir di hipogastrica )
mengikuti mekanisme embriologinya. Nyeri ini bersifat tidak tajam dan sulit ditentukan
lokasi tepatnya serta tidak berkaitan dengan kekakuan otot abdomen. Nyeri visceral bisa
juga berupa nyeri yang bersifat kolik yang disebabkan adanya kontraksi otot polos kuat
dan berselang yang menyebabkan spasme dan rasa tidak nyaman pada perut. Nyeri visceral
ini dirasakan pasien seperti berdenyut-denyut.

Nyeri somatic berasal dari iritasi dan inflamasi pada peritoneum parietal dan dihantarkan
oleh saraf saraf somatic. Nyeri ini bersifat tajam, konstan dan dapat terlokalisir dengan
baik. Pada anamnesa, pasien tidak dapat menjelaskan secara pasti lokasi nyerinya sehingga
diagnosis banding akan adanya peritonitis dapat dikesampingkan.

Nyeri alih adalah nyeri yang dirasakan pada tempat yang berbeda dari sumber nyeri yang
disebabkan oleh konvergenasi saraf-saraf pada ketinggian yang sama terhadap medulla
spinalis. Seperti nyeri kolik empedu yang nyerinya juga terasa pada ujung margo inferior
scapula. Pada pasien didapati nyeri yang menjalar pada dada. Sehingga diagnosis banding
kolik empedu perlu kita perhatikan.

Dispepsia adalah sekumpulan gejala berupa nyeri, perasaan tidak enak pada perut
bagian atas yang menetap atau berulang disertai dengan gejala lainnya seperti
rasa penuh saat makan, cepat kenyang, kembung, bersendawa, nafsu makan
menurun, mual, muntah, dan dada terasa panas.Berdasarkan ada tidaknya penyebab
dispepsia dibagi menjadi dua jenis yaitu :
a. Dispepsia tipe organik apabila dispepsia diketahui penyebabnya dengan jelas
yaitu
ditemukannya kelainan organ misalnya maag kronis, tukak lambung, ka
nker lambung, batu empedu, liver, dan penyebab lainnya.
Dispepsia tipe fungsional apabila dispepsia tidak diketahui penyebabnya, dan
tidak
didapati kelainan pada pemeriksaan saluran pencernaan sederhana,atau tidak

3 0
 ditemukannya kelainan organ. Ada kemungkinan bahwa dispepsia jenis ini
berhubungan
dengan gangguan pada motilitas (pergerakan) saluran pencernaan ba
gian atas mulai dari kerongkongan, lambung hingga usus halus bagian atas.

Berdasakarkan gejala dominan yang muncul dispepsia dibagi me

njadi tiga jenis yaitu:
Dispepsia tipe ulkus apabila keluhan yang dominan adalah nyeri ulu hati.

Dispepsia tipe dismotilitas apabila keluhan yang dominan adalah perut kembung,
mual dan cepat kenyang.

Dispepsia tipe nonspesifik apabila keluhan tidak jelas untuk dikelompokkan pada
salah
satu jenis di atas.

Dispepsiaii merupakan penyebab umum terjadinya nyeri abdomen yang kronik. Gejala khas
pada Dispepsia adanya episode berulang dari rasa tidak nyaman seperti terbakar atau perih.
Gejala mual, muntah, kembung dan tidak mempan oleh pemberian antacid. Dispepsia
adalah proses inflamasi pada mukosa dan submukosa lambung. Dispepsia dapat
disebabkan Infeksi bacteri Helicobacter pylori sebagai agen infeksi paling umum, Enteric
Rotavirus, Calicivirus, Cytomegalovirus dan jenis jamur candida pada pasien dengan
immunocompremise. Juga dapat disebabkan oleh gaya hidup seperti pola makan tidak
teratur, gangguan hormonal, stress yang menyebabkan gangguan pada mucosa lambung
dan pemberian obat yang menyebabkan Dispepsia seperti OAINS.

Diagnosa
Pada umumnya pasien mengalami nyeri panas dan pedih di ulu hati disertai mual kadang
kadang muntah. Tetapi penegakan diagnosis Dispepsia sulit bila mengandalkan anamnesa
dan pemeriksaan fisik karena kebanyakan gejala yang dialami pasien tidak khas. Sehingga
penegakan diagnosis Dispepsia adalah melalui Updates Sydney System (USS) sebagai gold

3 0
 standard. Dimana USS dipakai berdasarkan gambaran histopathologis, endoskopi meliputi
gambaran eritema, eksudatif, flat erosion, raised erosion, pendarahan dan edematous rugae.

Pengobatan

Pengobatan dispepsia mengenal beberapa golongan obat, yaitu:

a) Antasid 20-150 ml/hari Golongan obat ini mudah didapat dan murah. Antasid akan
menetralisir sekresi asam lambung. Antasid biasanya mengandung Na bikarbonat, Al(OH)3,
Mg(OH)2, dan Mg triksilat. Pemberian antasid jangan terus-menerus, sifatnya hanya
simtomatis, unutk mengurangi rasa nyeri.
b) Antagonis reseptor H2 Golongan obat ini banyak digunakan untuk mengobati dispepsia
organik atau esensial seperti tukak peptik. Obat yang termasuk golongan antagonis respetor
H2 antara lain simetidin, roksatidin, ranitidin, dan famotidin.

c) Penghambat pompa asam (proton pump inhibitor = PPI) Golongan obat ini mengatur
sekresi asam lambung pada stadium akhir dari proses sekresi asam lambung. Obat-obat yang
termasuk golongan PPI adalah omeperazol, lansoprazol, dan pantoprazol.

d) Sitoprotektif Prostoglandin sintetik seperti misoprostol (PGE1) dan enprostil

(PGE2). Selain bersifat sitoprotektif, juga menekan sekresi asam lambung oleh sel
parietal. Sukralfat berfungsi meningkatkan sekresi prostoglandin endogen, yang selanjutnya
memperbaiki mikrosirkulasi, meningkatkan produksi mukus dan meningkatkan sekresi
bikarbonat mukosa, serta membentuk lapisan protektif (site protective), yang bersenyawa
dengan protein sekitar lesi mukosa saluran cerna bagian atas (SCBA).

e) Golongan prokinetik Obat yang termasuk golongan ini, yaitu sisaprid, domperidon, dan
metoklopramid. Golongan ini cukup efektif untuk mengobati dispepsia fungsional dan refluks
esofagitis dengan mencegah refluks dan memperbaiki bersihan asam lambung (acid clearance)

f) Kadang juga dibutuhkan psikoterapi dan psikofarmaka (obat anti- depresi dan
cemas) pada pasien dengan dispepsia fungsional, karena tidak jarang keluhan yang muncul
berhubungan dengan faktor kejiwaan seperti cemas dan depresi

3 0
Prognosis
Dispepsia bukanlah penyakit, melainkan gejala dari penyakit lain atau gangguan.
Akibatnya, hasil prediksi akhirnya tergantung pada penyebab yang mendasari
gejaladispepsia. Untuk pengobatan akut dispepsia, tidak ada bukti yang menunjukkan
bahwa obat antasida bekerja lebih baik daripada senyawa inert (plasebo) dalam mengurangi gejala.
Namun demikian, efek antasid untuk mengurangi gejala dispepsia dapatmenurunkan jumlah prosedur
yang ekstensif dan mahal, seperti endoskopi. Antagonisreseptor histamin mengakibatkan
penurunan 50% dalam output asam oleh lambung, dan ini telah ditemukan untuk
menghasilkan peningkatan yang signifikan pada individu yang mengalami nyeri dan mual.
Agen prokinetik ditemukan untuk menjadi pengobatan yang paling efektif untuk gangguan
motilitas gastrointestinal. Obat yang menghambat sekresiasam oleh lambung (proton
pump inhibitors) biasanya pengobatan terbaik untuk refluk sasam dari lambung ke
kerongkongan (gastroesophageal reflux). Statistik menunjukkan rata-rata 20% pasien
dengan dispepsia memiliki duodenalor gastric ulcer disease, 20% memiliki sindrom iritasi
usus besar, kurang dari 1% pasien memiliki kanker, dan rentanguntuk fungsional, atau non-
ulkus dispepsia adalah 5-40%. Pasien dispepsia fungsional memiliki prognosis kualitas
hidup lebih rendah dibandingkan dengan individu dengandispepsia organik. Tingkat
kecemasan sedang hingga berat juga lebih sering dialami olehindividu dispepsia
fungsional. Lebih jauh diteliti, terungkap bahwa pasien dispepsiafungsional, terutama yang
refrakter terhadap pengobatan, memiliki kecenderungan tinggiuntuk mengalami depresi
dan gangguan psikiatris. Pada dasarnya prognosis dispepsia ini baik. Hanya akan menjadi
buruk apabila telat ditangani dan sudah menjadi kronik pada penyakit tertentu

3 0
 BAB 3 ANALISA KASUS

Berdasarkan teori, gejala-gejala yang dialami pasien yaitu dyspepsia. Dimana dyspepsia
itu sendiri merupakan kumpulan gejala-gejala yang mengganggu sistem pencernaan manusia.
Berdasarkan teori, gejala-gejala yang dialami pasien yaitu sakit di perut tengah bagian atas (ulu
hati), rasa terbakar di perut, mual, muntah, begah, dan nafsu makan berkurang mengarahkan
diagnosis ke Dispepsia. Tukak Lambung atau Peptic Ulcer Disease dapat menjadi salah satu
diagnosis banding dari penyakit yang diderita pasien. Tukak lambung adalah luka yang muncul
pada dinding lambung akibat terkikisnya lapisan dinding lambung. Luka ini juga berpotensi
muncul pada dinding bagian pertama usus kecil (duodenum) serta kerongkongan (esofagus).
Tukak lambung dapat menyebabkan rasa nyeri pada lambung atau bahkan perdarahan dalam
kasus yang parah. Gejala utama tukak lambung adalah nyeri atau perih pada perut, ada beberapa
gejala lain yaitu di antaranya adalah nyeri ulu hati, tidak nafsu makan, mual, serta gangguan
pencernaan.

Namun Peptic Ulcer dapat singkirkan sebab rasa nyeri yang ditimbulkan oleh tukak
lambung mereda saat setelah makan, dan hanya akan terasa nyeri bila perut kosong, atau saat
malam hari. Sedangkan pada pasien ini, memiliki rasa nyeri setelah memakan makanan pedas
maupun makanan yang bersifat asam.

Tukak duodenal atau duodenal ulcer juga dapat menjadi salah satu diagnosis banding dari
penyakit yang diderita pasien. Ulkus duodenum adalah luka terbuka yang terjadi pada lapisan
dalam lambung dan bagian atas usus halus. Gejala utama dari ulkus duodenum adalah nyeri pada
perut. Rasa nyeri tersebut dirasakan pada jeda antar waktu makan atau pada malam hari.
Beberapa gejala tambahan seperti ulu hati terasa nyeri dan terbakar, mual, perut terasa kembung,
rasa terbakar pada dada.

Namun Duodenal Ulcer dapat pula disingkirkan sebab rasa nyeri yang ditimbulkan oleh
tukak lambung mereda saat setelah makan, dan hanya akan terasa nyeri bila perut kosong, atau
saat malam hari. Sedangkan pada pasien ini, memiliki rasa nyeri setelah memakan makanan
pedas maupun makanan yang bersifat asam.

3 0
Daftar Pustaka:
 Japp A, Robertson C, Hennessey I, Macleod J. Macleod's clinical diagnosis. Edinburgh:
Churchill Livingstone/Elsevier; 2013
 Harrison, T. R., & Dharma, A. (1981). Seri ilmu penyakit dalam. Jakarta: Penerbit Buku
Kedokteran.
 WebMD.What is peptic Ulcer. Available From: https://www.webmd.com/digestive-
disorders/peptic-ulcer-overview#1
 Jay W. Marks, MD. Indigestion (Dyspepsia, Upset Stomach). Available from:
https://www.medicinenet.com/dyspepsia/article.htm
 Dr Roger Henderson. Duodenal Ulcer. Available from:
https://patient.info/health/duodenal-ulcer

3 0