Askep Keperawatan Gawat Darurat

Program Profesi Ners

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Nn. E DENGAN DIAGNOSA TYPHUS

ABDOMINALIS MAKASSAR

OLEH :

Fitriadi, S.Kep

20. 04. 013

CI LAHAN CI INSTITUSI

( ) (Hasniaty AG, SKp.,M.Kep)

YAYASAN PERAWAT SULAWESI SELATAN

STIKES PANAKKUKANG MAKASSAR

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

 PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

A. IDENTITAS PASIEN
No. Rekam Medik :286508
Nama :Nn. E
Agama :-
Pekerjaan :Mahasiswa
Sumberi nformasi :Klien
DiagnosaMedis :Typhus Abdominalis
Jenis Kelamin : perempuan
Umur :23 Thn
Alamat :Jl. Perintiskemerdekaan VIII
Keluhan Utama :
 Demam 4 hari, naik turun, bekeringat, minum PCT sudah 4 tablet
 Mual (+), muntah (+) tiap makan, nyeri perut (+) di seluruh lapang perut,
BAB (agaksulit ), BA K biasa
 Riwayat KU : Pasien masuk RS dengan keluhan Demam sudah 4 hari yang
lalu sebelum dirawat di Puskesmas Pallangga,Demam yang dirasakan
Bersifat naik turun dan disertai pusing, sakit kepala, mual,muntah tiap kalia
makan,ada nyeri perut, anoreksia. Demam yang dirasakan pasien terjadi pada
sore hari menjelang malam dan berkurang apabila pasien beristirahat dan
minum obat,namum berkurang hanya sementara. Karena keadaan belum juga
ada perubahan,keluarga tersebut kemudian memutuskan untuk membawa
pasien ke PUSKESMAS kemudian di rujuk ke RSUD Syekh yusuf.
 Pada saat di kaji 05 Oktober 2021, pasien terbaring di tempat tidur tampak
lemas, keluarga pasien mengatakan pasien merasa pusing dan sakit kepala,
keluarga pasien mengatakan pasien kurang nafsu makan, pasien mual juga,
 makan makanan dari rumah sakit dengan porsi dihabiskan hanya ½ porsi tiap
makan serta aktivitas pasien di bantu oleh keluarga.
 Hasil pemeriksaan tanda-tanda vital yaitu TD: 130/90 mmHg Nadi : 90
x/menit, Pernapasan : 24 x/menit, Suhu : 39,5C. Pasien belum terpasang infus
saat pengkajian, pasien hanya minum obat oral dari puskesmas. Tindakan
yang telah dilakukan kepada pasien yaitu pemasangan infus, pengambilan
darah untuk pemeriksaan Lab, dan pemberian obat injeksi.

B. PENGKAJIAN PRIMER
1. Arway
Jalan nafas :Paten
Obstruksi : Tidak terdapat sumbatan pada jalan nafas
Suara nafas : vasikuler
Masalah Keperawatan : -
2. Breathing
Gerakan Dada :Tidak ada kelainan
Irama Nafas : Irama nafas normal
Pola Nafas :24 x/i
Otot Bantu Napas : Tidak terdapat otot bantu nafas
Distensi Vena Juguralis : Tidak terdapat distensi vena jugularis
Masalah Keperawatan : -
3. Circulation
Nadi :90 x/i
Sianosis : Tidak terdapat sianosis
CRT : Tidak ada kelainan
Suhu Kulit : 39,5 °C
SpO2 : 99%
Masalah Keperawatan : Hipertermia
 Rencana Keperawatan :
 Mengidentifikasi penyebab hipertermia (mis. dehidrasi, terpapar lingkungan
panas, penggunaan inkubator)
 Memonitor suhu tubuh
 Berkolaborasi pemberian intravena, jika perlu
4. Disability
Respon :Normal
Kesadaran : Composmentis
GCS : 15
Pupil : Tidak ada kelainan
Masalah Keperawatan : -
5. Exposure
 Penilaian Hipotermia/hipertermia
Ada peningkatan dan penurunan suhu, dengan suhu : 39,5oC
 Pengkajian Nyeri : terdapat nyeri tekan pada abdomen
P : Nyeri abdomen
Q : Nyeri seperti tertusuk-tusuk
R : nyeri pada daerah peurt / nyeri ulu hati
S : Skala nyeri 5
T : Hilang Timbul
Masalah keperawatan : Nyeri Akut
Rencana keperawatan :
 mengkaji karakteristik , skala nyeri dan intensitas nyeri
 mengajarkan tekhnik relaksasi nafas dalam
 membatasi aktifitas yang meningkatkan nyeri
 kolaborasi untuk pemberian terapi analgetik
C. PENGKAJIAN SEKUNDER
1. SAMPLE
1. RIWAYAT KESEHATAN
a. S :Sign/symptoms (tanda dan gejala)
Pada saat pengkajian pasien demam naik turun disertai dengan
pusing sakit kepala, ada mual dan anoreksia.
b. A : Allergies (alergi)
Pasien tidak memiliki alergi obat atau makanan.
c. M : Medications (pengobatan)
Saat ini pasien mengkonsumsi obat Sulcralfat dan paracetamol
d. P : Past medical history (riwayat penyakit)
Pasien memiliki riwayat penyakit sebelumnya ; klien mengatakan memiliki
riwayat penyakit Thypoid (+) pernah di rawat di RSUD Daya
e. L : Last oral intake (makanan yang dikonsumsi terakhir, sebelum
sakit)
Pasien terakhir makan nasi dan minum air putih.
f. E : Event prior to the illnesss or injury (kejadian sebelum
injuri/sakit)
Tidak ada kejadian lainnya.
2. Riwayat Dan Mekanisme Trauma
P : Nyeri abdomen
Q : Nyeri seperti tertusuk-tusuk
R : nyeri pada daerah peurt / nyeri ulu hati
S : Skala nyeri 5
T : Hilang Timbul
3. Tanda- tanda vital
1) Keadaan Umum : Lemah
2) Tingkat Kesadaran : Compoosmentis
 3) Tanda – tanda vital :
TD : 130/90 MmHg
P : 24 x/i
N :90 x/i
S : 39,50 C
 BB sebelum sakit : 45 kg
 TB : 155 Cm
 BB Selama Sakit : 43 kg
 IMT : 17,9 ( dibulatkan 18 kg )
D. Pemeriksaan Head To Toe
1. Kepala dan Leher
a. Kepala:
Bentuk simetris, warna rambut hitam, persebaran rambut merata,
kebersihan cukup, benjolan tidak ada, nyeri tekan tidak ada.( CA (-/-), SI
(-/-).
b. Wajah :
Bentuk simetris, agak pucat, edema tidak ada, nyeri tidak ada.
c. Mata :
Konjungtiva anemis, reflek pupil ishokor, benjolan tidak ada, nyeri tekan
tidak ada.
d. Hidung
Bentuk simetris, secret tidak ada, tidak terdapat nyeri tekan
e. Telinga
Serumen tidak ada, bentuk simetris, nyeri tekan tidak ada.
f. Mulut
Bentuk simetris, mukosa mulut kering, kebersihan kurang, lidah kotor
(+), pembesaran tonsil tidak ada.
 g. Leher
Pembesaran kelenjar tiroid tidak ada, distensi vena jugularis tidak ada.
2. Dada (Paru dan Jantung)
Suspec Demam Thypoid
(Bentuk dada simetris, frekuensi nafas 24 x/i, tidak terdapat bunyi krepitasi
tulang dada, tidak terdapat nyeri tekan
3. Abdomen
Bentuk simetris, lesi tidak ada, peristaltic usus 8 x/menit, pembesaran hati
tidak ada, nyeri seluruh perut, timpani, supel, peristaltic (+) normal
4. Ekstremitas atas/bawah
Edema tidak ada, sianosis tidak ada, pergerakan normal , tidak terdapat luka
pada ekstremitas

E. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Nomor RM : 286508 No Registrasi :20190819751001108250754

Nama Pasien : Nn. A Tgl Registrasi : 05-10-2021 12:25:20

Jenis Kel: Perempuan Tgl Hasil : 05-10-2021 12:55:05

PEMERIKSAAN HASIL NILAI RU JUKAN

SATUAN
KIMIA DARAH
Elektrolit
Natrium 132 136-145 mmol/1
Kalium 3.3 3.5-5.1 mmol/1
Klorida 102 97- 111 mmol/1
 Pemeriksaan Hematologi tanggal 05 Oktober 2021:

Hemoglobin : 14,5 (L14-16)

Leukosit :7.100(4.000-10.000)

Eritrosit :4,92(4,5-5,5)

Trombosit :265.000 (250.000-450.000)

HT :40%(37-43%)

Pemeriksaan Imunoserologi 5 Oktober 2021 :Widal/Typhi

S.TyphiO : pos. 1/160 (1/80)

S.TyphiH : pos. 1/160 (1/80)

S.ParatyphiAH : pos. 1/160(1/80)

S.Paratyphi BH : pos. 1/160 (1/80)

F. TERAPI
1. Pengobatan
a. IVFD RL 30 Tpm
b. Inj . ranitidine 1 Amp/12 jam / IV
c. Inj. Ondansetron 1 Amp/12 jam/ IV
d. PCT 500 MG 3x1
 FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN
ANALISA DATA
Nama :Nn. E No.RM : 286508
Umur : 23th Dx.Medis : Typhus abdominalis
Ruang Rawat : IGD

DATA FOKUS MASALAH KEPERAWATAN

DS : Hipertermia
 Klien mengatakan demam
naik turun sudah 4 hari.
DO:
 Klien tampak lemas
 Kulit terasa hangat
 TTV :
Suhu badan 39,5 OC
Nadi : 90 x/i
Respirasi : 24 x/i
TD : 130/90 mmhg
DS :
 Klien mengatakan nyeri perut
dan uluhati.
 Pengkajian nyeri : Nyeri Akut
P : nyeri abdomen
Q : nyeri dirasakan seperti
tertusuk- tusuk
R : nyeri pada daerah perut / ulu
hati
S : skala nyeri 5 (nyeri sedang)
T : hilag timbul
DO :
 Klien tampak meringis
 Klien sulit tidur
 Klien tampak gelisah
 TTV :
TD : 130/90
N : 90 x/i
S : 39,5 OC
RR : 24 x/i

DS : Resiko Defisit Nutrisi

 Klien mengatakan Mual (+),
muntah (+)
Tiap makan
 Klien mengeluh Nyeri pada
bagian perut
 Klien mengatakan kurang
 nafsu makan
DO :
 Klien Tampak meringis
 Membran mukosa tampak
pucat
 Klien tampak lemah
 Porsi makan tampak ½
dihabiskan
 BB sebelum sakit : 45 kg
 TB : 155 Cm
 BB Selama Sakit : 43 kg
 IMT : 17,9 ( dibulatkan 18 kg
) BB dalam batas normal.
 Faktor resiko ketidak
mampuan mencerna makanan

 Diagnosa Keperawatan

1) Hipertermia berhubungan dengan proses penyakit (bakteri salmonella

thyposa)
2) Nyeri akut b.d. agen pencedera fisiologis (mis. inflamasi, iskemia,
neoplasma)
3) Resiko Defisit Nutrisi
 Rerncana Asuhan Keperawatan

Nama :Nn. E No.RM : 286508

Umur : 23th Dx.Medis : Demam Thypoid
Ruang Rawat : IGD

No Diagnosa Keperawatan Tujuan Dan Kriteria Intervensi Keperawatan

Hasil
1. Hipertermia berhubungan Setelah dilakukan tindakan Manajemen Hipertermia
dengan proses penyakit keperawatan 1x8 jam, Observasi
(bakteri salmonella thyposa) diharapkan:  Identifikasi penyebab hipertermia (mis.
DS : Termoregulasi membaik dehidrasi, terpapar lingkungan panas,
penggunaan inkubator)
 Klien mengatakan dengan kriteria hasil:
 Monitor suhu tubuh
 Menggigil menurun
demam naik turun  Monitor kadar elektrolit
 Suhu tubuh membaik  Monitor haluaran urine
sudah 4 hari.  Suhu kulit membaik  Monitor komplikasi akibat hipertermia
DO: Terapeutik
 Sediakan lingkungan yang dingin
 Klien tampak lemas  Longgarkan atau lepaskan pakaian
 Kulit terasa hangat  Basahi dan kipasi permukaan tubuh
 Berikan cairan oral
 TTV :  Hindari pemberian antipiretik atau asprin
Suhu badan 39,5 OC  Berikan oksigen, jika perlu
Edukasi
 Nadi : 90 x/i  Anjurkan tirah baring
Kolaborasi
Respirasi : 24 x/i
Kolaborasipemberiancairan dan elektrolit
TD : 130/90 mmhg intravena, jika perlu

2. Nyeri akut b.d. agen Setelah dilakukan tindakan Manajemen Nyeri

pencedera fisiologis (mis. keperawatan selama 1x24 Observasi
inflamasi, iskemia, jam, diharapkan:  Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
neoplasma) Tingkat nyerimenurun frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
DS : dengan kriteria hasil:  Identifikasi skala nyeri
 Identifikasi respons nyeri non verbal
 Klien mengatakan  Frekuensi nadi  Identifikasi faktor yang memperberat
membaik
nyeri perut dan  Pola napas membaik dan memperingan nyeri
 Identifikasi pengetahuan dan keyakinan
uluhati.  Keluhan nyeri menurun tentang nyeri
 Pengkajian nyeri :  Meringis menurun  Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas
 Gelisah menurun hidup
P : nyeri abdomen  Kesulitan tidur  Monitor efek samping penggunaan
Q : nyeri dirasakan seperti menurun analgetik
Terapeutik
tertusuk- tusuk
 Berikan teknik nonfarmakologi untuk
R : nyeri pada daerah mengurangi rasa nyeri
perut / ulu hati  Kontrol lingkungan yang memperberat
rasa nyeri
S : skala nyeri 5 (nyeri  Fasilitasi istirahat dan tidur
sedang)  Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri
dalam pemilihan strategi meredakan
T : hilag timbul nyeri
 DO : Edukasi
 Klien tampak  Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu
nyeri
meringis  Jelaskan strategi meredakan nyeri
 Klien sulit tidur  Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
 Klien tampak gelisah Kolaborasi
 TTV : Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu

TD : 130/90
N : 90 x/i
S : 39,5 OC
RR : 24 x/i

3. Resiko Defisit Nutrisi Setelah dilakukan tindakan ManajemenNutrisi

 Faktor resiko ketidak keperawatan selama 1x8 Observasi
mampuan mencerna jam, diharapkan:  Identifikasi status nutrisi
makanan Status Nutrisi membaik  Identifikasi alergi dan intoleransi
makanan
DS : dengan kriteria hasil:
 Identifikasi perlunya penggunaan selang
 Klien mengatakan  Porsi makanan yang nasogastric
dihabiskan meningkat  Monitor asupan makanan
Mual (+), muntah (+)  Berat badan atau IMT
 Monitor berat badan
Tiap makan meningkat Terapeutik
 Klien mengeluh Nyeri  Frekuensi makan  Lakukan oral hygiene sebelum makan,
meningkat Jika perlu
pada bagian perut  Sajikan makanan secara menarik dan
  Klien mengatakan  Nafsu makan suhu yang sesuai
meningkat  Hentikan pemberian makanan melalui
kurang nafsu makan
 Nafsu makan selang nasogastric jika asupan oral dapat
DO : meningkat ditoleransi
Edukasi
 Klien Tampak  Perasaan cepat
 Anjurkan posisi duduk, jika mampu
kenyang menurun
meringis  Ajarkan diet yang diprogramkan
Kolaborasi
 Membran mukosa
 Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
tampak pucat menentukan jumlah kalori dan jenis
nutrien yang dibutuhkan
 Klien tampak lemah
 Porsi makan tampak
½ dihabiskan
 BB sebelum sakit : 45
kg
 TB : 155 Cm
 BB Selama Sakit : 43
kg
 IMT : 17,9
( dibulatkan 18 kg )
BB dalam batas
normal.
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
Nama :Nn. E No.RM : 286508
Umur : 23th Dx.Medis : Demam Thypoid
Ruang Rawat : IGD

Tanggal Diagnosis Jam Implementasi Evaluasi

05/10/2 Hipertermi 08.00  Mengidentifikasi penyebab Jam : 08.30
1 a hipertermia (mis. dehidrasi,
terpapar lingkungan panas, S:
penggunaan inkubator) - Klien mengatakan demam sudah 4
Hasil: penyebab hipertermia pada
hari naik turun
klien adalah dehidrasi
08.05  Memonitor suhu tubuh
Hasil: suhu badan : 39OC O:
Terapeutik - Tampak lemas
- Kulit klien teraba hangat
08.10  Melonggarkan atau lepaskan
pakaian
Hasil : klien tampak A:
menggunakan pakaian tipis Masalah belum teratasi
08.15  Memberikan cairan oral P:
Hasil : diberikan PCT 300 mg
( 3x1) Lanjutkan intervensi
Edukasi Observasi
08.20
 Menganjurkan tirah baring
 Hasil : klien tampak berbaring
Kolaborasi
08.25  Berkolaborasi pemberian cairan
dan elektrolit intravena, jika perlu
Hasil : diberikan
cairan Infus RL 30 Tpm.
Inj . ranitidine 1 Amp/12
jam / IV
Inj. Ondansetron 1 Amp/12
jam / IV
 Mengidentifikasi penyebab
hipertermia (mis. dehidrasi, terpapar
lingkungan panas, penggunaan
inkubator)
 Memonitor suhu tubuh
Kolaborasi
Berkolaborasi pemberian cairan dan
cairanin travena, jika perlu.

05/10/2 Nyeri Akut 08.40  Mengidentifikasi lokasi, Jam 09.10

1 karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas, intensitas nyeri S:
Hasil : pengkajian nyeri : - Klien mengatakan masih nyeri perut
P : nyeri abdomen
Q : nyeri dirasakan seperti
tertusuk- tusuk O:
R : nyeri pada daerah perut / ulu - Tampak lemas
hati - Pasien masih tampak meringis
S : skalan yeri 5 (nyeri sedang)
T : hilag timbul A:
08.45  Mengidentifikasi respons nyeri Masalah nyeri belum teratasi
non verbal
P:
Hasil : pasien tampak meringis
 Mengajarkan tekhnik Lanjutkan intervensi
08.50 nonfarmakologi ( tekhnik
relaksasi nafas dalam )
 Hasil : klien kooperatif
Kolaborasi
09.00  Berkolaborasi pemberian
analgetik, ketorolac 1 cc/12j/IV
Hasil : neyri berkurang dari 5 ke
3 (nyeri ringan)

05/10/2 Resiko ManajemenNutrisi Jam : 10.15

1 Defisit
Observasi S:
Nutrisi
13.50
09.20  Identifikasi status nutrisi - Klien mengatakan tidak ada nafsu
Hasil : status nutrisi abnormal makan
09.25
 Identifikasi alergi dan
intoleransi makanan O:
hasil : klien mengatakan tidak  Klien tampak lemah
ada alergi terhadap makanan
 Monitor asupan makanan  Porsi makan tampak ½ dihabiskan
09.30
Hasil : setiap makan klien  BB sebelum sakit : 45 kg
mengalami mual muntah
 Monitor berat badan  TB : 155 Cm
09.35 Hasil :  BB Selama Sakit : 43 kg
Mengalami penurunan berat
badan dari BB sebelum sakit 45  IMT : 17,9 ( dibulatkan 18 kg )
kg dan selama sakit 43 kg.
Terapeutik
A:
 Berikan makanan tinggi serat
09.40 untuk mencegah konstipasi Masalah Resiko Defisit Nutrisi belum
Hasil : klien mengonsumsi buah
 Pir dan apel teratasi
 Berikan makanan tinggi kalori
09.45 dan protein P:
Hasil : klien diberikan makanan Lanjutkan intervensi
seperti nasi,telur dan daging.
 Berikan suplemen makanan, jika  Identifikasi status nutrisi
perlu,  Monitor asupan makanan
09.50
Hasil : klien diberikan Vit.B.  Monitor berat badan
com untuk menambah nafsu  Berikan makanan tinggi serat untuk
makan mencegah konstipasi
Edukasi  Berikan makanan tinggi kalori dan
 Anjurkan posisi duduk, jika protein
mampu  Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
10.00 menentukan jumlah kalori dan jenis
Hasil : klien mampu untuk duduk
Kolaborasi nutrien yang dibutuhkan

 Kolaborasi dengan ahli gizi

untuk menentukan jumlah kalori
10.05 dan jenis nutrien yang
dibutuhkan
Hasil : klien sudah mengonsumsi
suplemen penambah nafsu
makan ( vitamin B.com).