PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TENGAH

DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS TERUWAI
Alamat : Jln. Dangah, Desa Teruwai Kec Pujut Lombok Tengah Kode Pos:83573
Email : pkmteruwai2015@gmail.com

SURGICAL SAFETI CHECKLIST

NO. RM: NAMA PASIEN: TGL LAHIR:
NO KEGIATAN INDIKASI
SIGN IN YA TIDAK
1 Pasien telah dikonfirmasi
a. Identitas
b. Lokasi dan posisi operasi
c. Prosedur
d. Persetujuan medis
2 alat kesehatan steril, BHMP tersedia lengkap
3 obat anastesi telah tersedia
4 set anafilaktik telah tersedia
5 apakah pasien memiliki alergi obat
6 status fisiologis telah dimonitor
7 kemungkinan kesulitan jalan napas
8 resiko kehilangan darah >500 ml
TIME OUT
1 Anggota tim (nama dan peran tugas) telah dikonfirmasi
2 konfirmasi secara verbal
a. Nama pasien
b. Prosedur
c. Lokasi operasi
3 antibiotik profilaksis telah diberikan 60 menit (jika diperlukan)
4 antisipasi kejadian kritis
a. Review dokter : langkah yang dilakukan apabila kondisi kritis atau
kejadian yang tidak diharapkan, lamanya tindakan,kemungkinan
kehilangan darah yaitu
b. Review perawat/bidan : apakah peralatan sudah steril
SIGN OUT
1 status fisiologis telah dimonitor ulang
2 KIE telah disampaikan dengan baik dan lengkap ?
a. Efek pasca tindakan
b. Hal-hal yang perlu diperhatikan pasca pemulihan
c. Medikasi
d. Waktu control
e. Lain-lain
Tanggal :
tanda tanggan dokter tandatangan perawat/bidan

(..............................) (.......................................)