POLITEKNIK KESEHATAN SEMARANG

JURUSAN KEPERAWATAN
PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN PURWOKERTO
Jalan Adipati Mersi PO BOX 122 Purwokerto Telp. (0281) 627961

Nama : Stase :
NIM : Observer :
Tanggal : Tanda tangan :
Tool Penilaian Timbang Terima Pasien di Kamar Bedah
NILAI
NO. ASPEK YANG DINILAI
YA TIDAK
A. Persiapan Alat dan Pasien
1. Buku timbang terima
2. Rekam medis/catatan klinis pasien
3. Identifikasi pasien (formulir)
B. Tahap Pra Interaksi
1. Memberikan salam
2. Memperkenalkan diri
3. Menjelaskan tujuan timbang terima
C. Tahap Orientasi
1. Memvalidasi data pasien
2. Menelaah catatan medis pasein (informed consent, hasil
pemeriksaan laboratorium, radiologi, dll)
3. Penyediaan instrumen operasi
D. Tahap Pelaksanaan
1. Pengkajian pre operasi
2. Pengkajian pre anestesi
3. Checklist sign in formulir pasien
4. Instrumentasi perawat kamar bedah
5. Monitoring KU, vital sign, rehidrasi cairan, kesadaran pasien
6. Checklist sign out pasien pasca operasi
E. Tahap Terminasi
1. Monitoring fisiologi pasien di recovery room
2. Retrieval (pengembalian rekam medis) dan pemindahan pasien
kembali ke ruang perawatan
F. Sikap
1. Sopan santun
2. Ketenangan
3. Komunikasi terapeutik
4. Penampilan
TOTAL

NILAI = JUMLAH TOTAL X 100 % Purwokerto, ............................. 20

21 Observer