PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA SELATAN No.

RM :
DINAS KESEHATAN Nama :
Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
Tanggal Lahir :
RUMAH SAKIT KHUSUS GIGI DAN MULUT
Umur : Thn
JLn. Kol H. Burlian KM 6 Palembang 30152, Telp. (0711) 5610491 Pekerjaan :
Email :rskgm.provsumsel@yahoo.com Website http://rskgm.sumselprov.go.id/

DAFTAR TILIK TRANSFER PASIEN OPERASI

Tanggal :
Transfer ke : Kamar operasi
Tindakan/operasi : Rencana operasi jam :
Spesialis Bedah : Spesialis Anestesi :

DAFTAR PERIKSA 🗸 CATATAN

 Benar pasien 
 Puasa sesuai ketentuan 
 Lepas gigi palsu bila ada 
 Gelang identitas terpasang, lengkap, benar 
 Edukasi nyeri pasca operasi 
 Persetujuan tindakan/operasi 
 Persetujuan anestesi 
 Penandaan lokasi operasi (site marking) 
 Asesmen bedah dan pra operasi lengkap 
 Asesmen pra anestesi lengkap 
 Hasil pemeriksaan penunjang/tindakan
diagnostik: 
o Laboratorium, dengan label yang jelas 
o Radiologi/RIR, dengan label yang jelas
 Persiapan darah, termasuk persetujuan transfusi 
 Persiapan implan 
 Stabilisasi kondisi pasien
o Saturasi O2 
o
Infus lancar sesuai dosis 
 Hak privasi/nilai dan keyakinan pasien 
 Staf pengantar sesuai kondisi pasien 
 Formulir transfer terisi lengkap 
 Barang milik pasien sudah aman 
 Keluarga yang mengantar 
 Kamar operasi sudah siap 
Pesan:

Jam transfer:

Petugas yang menyerahkan: Petugas penerima pasien:

(...........................................................) (...........................................................)