PEMERINTAH KABUPATEN SUMBA BARAT DAYA

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH REDA BOLO

Jl. Welonda, Tambolaka – Sumba Barat Daya

FORM KESIAPAN ANESTESIA

Ruang tindakan : ………………………………………
Tanggal tindakan : ………………………………………
Jenis operasi : ………………………………………
Teknik anesthesia : ………………………………………
Nama Pasien : ………………………………........
NRM : ………………………………………
Umur / Jenis kelamin : ………………………………........

Listrik
Mesin anestesia terhubung dengan sumber
listrik, indikator (+) menyala
Layar pemantauan terhubung dengan sumber Pemantauan
listrik, indikator (+) menyala Kabel EKG terhubung dengan layar
*
Syringe pump terhubung dengan sumber pemantau
listrik, indikator (+) menyala Elektroda EKG dalam jumlah dan ukuran
Defibrillator terhubung dengan sumber listrik, sesuai
indikator (+) menyala NIBP terhubung dengan layar pantau,
Gas Medis ukuran manset sesuai
Selang oksigen terhubung antara sumber gas SpO2 terhubung dengan layar pantau,
dengan mesin anestesia. berfungsi baik
Flow meter O2 di mesin anesthesia berfungsi, Kapnografi terhubung dengan layar
aliran gas keluar mesin dapat dirasakan pantau, berfungsi baik
Compressed air terhubung Antara sumber gas Pemantau suhu terhubung dengan layar
dengan mesin anesthesia pantau
Flow meter “Air” di mesin anestesia berfungsi, Lain-Lain
aliran gas keluar mesin dapat dirasakan Stetoskop tersedia
N2O terhubung antara sumber gas dengan Suction berfungsi baik
mesin anestesia Selang suction terhubung, kateter
Flow meter N2O di mesin anestesia berfungsi, suction dalam ukuran yang benar
aliran gas keluar mesin dapat dirasakan Plester untuk fiksasi
Mesin Anestesia Blanket roll/ hemotherm/ radiant heater
Power ON terhubung sumber listrik, berfungsi baik
Self Callibration : DONE Blanket roll dilapisi alas
Tidak ada kebocoran sirkuit nafas Lidocaine spray/ jelly
Zat volatile terisi Defibrillator jelly
Absorber CO2 dalam kondisi baik Obat-Obatan
Manajemen Jalan Nafas Epinefrin
Sungkup muka dalam ukuran yang benar Atropin
Oropharygeal airway (Guedel) dalam ukuran Sedatif (midazolam/ propofol/ etomidat/
yang benar ketamin/ tiopental
Batang laringoskop berisi baterai Opiat/ opioid
Bilah laringoskop dalam ukuran yang benar Pelumpuh otot
Gagang dan bilah laringoskope berfungsi baik Antibiotika
ETT atau LMA dalam ukuran yang benar tidak Lain-Lain : 1.
bocor 2.
Stilet (introducer) 3.
4.
Semprit untuk mengembangkan cuff
Forceps Magill beri tanda () pada kolom checklist yang sudah siap

Pemeriksa Dokter Anestesi

(_________________________) (_________________________)
PEMERINTAH KABUPATEN SUMBA BARAT DAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH REDA BOLO
Jl. Welonda, Tambolaka – Sumba Barat Daya