RSUD SALAK RM 11.

4
PEMERINTAH KABUPATEN PAKPAK BHARAT NAMA :
DINAS KESEHATAN TGL.LAHIR :
UPT RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SALAK NO.RM :
Terakreditasi Nomor : KARS-SERT/380/111/2019 (2019-2021)
Jl. Raja David No. Telp 0627-7433004
Email : rsud.salak@pakpakbharatkab.go.id
CHEK LIST KESIAPAN ANESTESI
Ruangan : Tgl :
Jenis Operasi : Tgl Tindakan :
Teknik Anesteshia :

LISTRIK
Mesin anesteshia terhubung dengan sumber listrik indikator (+) menyala
Layar pemangtauan terhubung dengan sumber listrik indikator (+)
Syringe pump terhubung dengan sumber listrik indikator (+)
Defibrilator terhubung dengan sumber listrik indikator (+)
Gas Medis
Selang Oksigen terhubung antara sumber gas dengan mesin anestesia
Flow Meter O2 di mesin anestesia berfungsi, aliran gas keluar dari mesin
Compressed air terhubung antara sumber gas dengan mesin anestesia
Flow Metegr “Air” di mesin anestesia berfungsi, aliran gas keluar
N2O terhubung antara sumber gas dengan mesin anestesia
Mesin Anestesia
Power ON
Self collaboration DONE
Tidak ada kebocoran sirkuit nafas
Zat volatil terisi
Absorbar CO2 dalam kondisi baik
Manajemen Jalan Nafas
Sungkup muka dalam ukuran yang benar
Oropharygeal airyway (Guedel) dalam ukuran yang benar
Batang laringoskop berisi dalam ukuran yang benar
Gagang dan bilah laringoskop berfungsi baik
ETT atau LMA dalam ukuran yang benar tidak bocor
Stilet (inroduser)
Semprit untuk mengembangkan cuff
Furceps Magill
Pemantuan
Kabel EKG terhubung dengan layar pemantauan
Elektroda EKG dalam jumlah dan ukuran sesuai
NIBP terhubung dengan layar pantau, ukuran manset sesuai
SPO2 terhubung dengan layar pantau, berfungsi baik
Kapnografi terhubung dengan layar pantau, berfungsi baik
Pemantaun suhu terhubung dengan layar pantau
LAIN - LAIN
Stetoskop tersedia
Suction berfungsi baik
Selang suction terhubung kateter suction dalam ukuran yang benar
Plaster untuk fiksasi
BlankerRoll / hemotherma / radiant heater terhubung sumber listrik berfungsi baik
Blanker Roll dilapisi alas
Lidocaine spray/jelly
Defibrillator jelly
OBAT – OBATAN
Epinefrin
Atropin
Sedasi( midazolam / propofol / etromidac / ketamin / tiopenta)
Opiat / opoid
Pelumpuh otot
Antibiotika
Efedrin
Dexamethason
Lidokain 2%
Na-Bikarbonas
Tranexamicacid
Lain-Lain
............................................................ .....................................................
............................................................ .....................................................
............................................................ .....................................................
............................................................ .....................................................

Supervisior : ............................................. Tanda Tangan ....................................

Penata Anestesi : ............................. ............. Tanda Tangan ...................................