Tanggal tindakan : ………………………………………

Jenis operasi : ………………………………………

Teknik anesthesia : ………………………………………
Listrik
Mesin anestesia terhubung dengan sumber
listrik, indikator (+) menyala
Layar pemantauan terhubung dengan sumber
listrik, indikator (+) menyala
Syringe pump terhubung dengan sumber
listrik, indikator (+) menyala Pemantauan
Defibrillator terhubung dengan sumber listrik, Kabel EKG terhubung dengan layar
indikator (+) menyala pemantau
Gas Medis Elektroda EKG dalam jumlah dan
Selang oksigen terhubung antara sumber gas ukuran sesuai
dengan mesin anestesia. NIBP terhubung dengan layar pantau,
Flow meter O2 di mesin anesthesia berfungsi, ukuran manset sesuai
aliran gas keluar mesin dapat dirasakan SpO2 terhubung dengan layar pantau,
Compressed air terhubung Antara sumber gas berfungsi baik
dengan mesin anesthesia Kapnografi terhubung dengan layar
Flow meter “Air” di mesin anestesia berfungsi, pantau, berfungsi baik
aliran gas keluar mesin dapat dirasakan Pemantau suhu terhubung dengan layar
N2O terhubung antara sumber gas dengan pantau
mesin anestesia Lain-Lain
Flow meter N2O di mesin anestesia berfungsi, Stetoskop tersedia
aliran gas keluar mesin dapat dirasakan Suction berfungsi baik
Mesin Anestesia Selang suction terhubung, kateter
Power ON suction dalam ukuran yang benar
Self Callibration : DONE Plester untuk fiksasi
Tidak ada kebocoran sirkuit nafas Blanket roll/ hemotherm/ radiant heater
Zat volatile terisi terhubung sumber listrik, berfungsi baik
Absorber CO2 dalam kondisi baik Blanket roll dilapisi alas
Manajemen Jalan Nafas Lidocaine spray/ jelly
Sungkup muka dalam ukuran yang benar Defibrillator jelly
Oropharygeal airway (Guedel) dalam ukuran Obat-Obatan
yang benar Epinefrin
Batang laringoskop berisi baterai Atropin
Bilah laringoskop dalam ukuran yang benar Sedatif (midazolam/ propofol/ etomidat/
Gagang dan bilah laringoskope berfungsi baik ketamin/ tiopental
ETT atau LMA dalam ukuran yang benar tidak Opiat/ opioid
bocor Pelumpuh otot
Stilet (introducer) Antibiotika
Semprit untuk mengembangkan cuff Lain-Lain : 1.
Forceps Magill 2.
* beri tanda () pada kolom checklist yang sudah 3.
siap 4.

Pemeriksa Dokter Spesialis Anestesi

(__________________________) (__________________________)