PEMERINTAH KABUPATEN SUMBA BARAT DAYA

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH REDA BOLO

Jl. Weelonda,Desa. Watukawula Kec.Kota Tambolaka – Sumba Barat Daya
Email. rsudredabolo@gmail.com

FORM KESIAPAN ANESTESIA

Ruang tindakan : ………………………………………

Tanggal tindakan : ………………………………………
Jenis operasi : ………………………………………
Teknik anesthesia : ………………………………………
Nama Pasien : ………………………………........
NRM : ………………………………………
Umur / Jenis kelamin : ………………………………........

Listrik Pemantauan
Mesin anestesia terhubung dengan Kabel EKG terhubung dengan layar
sumber listrik, indikator (+) menyala pemantau
Layar pemantauan terhubung dengan Elektroda EKG dalam jumlah dan ukuran
sumber listrik, indikator (+) menyala sesuai
Syringe pump terhubung dengan sumber NIBP terhubung dengan layar pantau, ukuran
listrik, indikator (+) menyala manset sesuai
Defibrillator terhubung dengan sumber SpO2 terhubung dengan layar pantau,
listrik, indikator (+) menyala berfungsi baik
Gas Medis Kapnografi terhubung dengan layar pantau,
Selang oksigen terhubung antara sumber berfungsi baik
gas dengan mesin anestesia. Pemantau suhu terhubung dengan layar
Flow meter O2 di mesin anesthesia pantau
berfungsi, aliran gas keluar mesin dapat Lain-Lain
dirasakan Stetoskop tersedia
Compressed air terhubung Antara Suction berfungsi baik
sumber gas dengan mesin anesthesia Selang suction terhubung, kateter suction
Flow meter “Air” di mesin anestesia dalam ukuran yang benar
berfungsi, aliran gas keluar mesin dapat Plester untuk fiksasi
dirasakan Blanket roll/ hemotherm/ radiant heater
N2O terhubung antara sumber gas terhubung sumber listrik, berfungsi baik
dengan mesin anestesia Blanket roll dilapisi alas
Flow meter N2O di mesin anestesia Lidocaine spray/ jelly
berfungsi, aliran gas keluar mesin dapat Defibrillator jelly
dirasakan Obat-Obatan
Mesin Anestesia Epinefrin
Power ON Atropin
Self Callibration : DONE Sedatif (midazolam/ propofol/ etomidat/
Tidak ada kebocoran sirkuit nafas ketamin/ tiopental
Zat volatile terisi Opiat/ opioid
Absorber CO2 dalam kondisi baik Pelumpuh otot
Manajemen Jalan Nafas Antibiotika
Sungkup muka dalam ukuran yang benar Lain-Lain : 1.
Oropharygeal airway (Guedel) dalam 2.
ukuran yang benar 3.
Batang laringoskop berisi baterai 4.
Bilah laringoskop dalam ukuran yang
benar
Gagang dan bilah laringoskope berfungsi
baik
ETT atau LMA dalam ukuran yang benar
tidak bocor
Stilet (introducer)
Semprit untuk mengembangkan cuff
Forceps Magill

* beri tanda () pada kolom checklist yang sudah siap

Pemeriksa Dokter Anestesi

(_________________________) (_________________________)
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMBA BARAT DAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH REDA BOLO
Jl. Weelonda,Desa. Watukawula Kec.Kota Tambolaka – Sumba Barat Daya
Email. rsudredabolo@gmail.com

Pemeriks
a

Pemeriks
a