RUMAH SAKIT BHAYANGKARA POLDA PAPUA BARAT

No RM :
Nama :
PERMOHONAN CUTI PERAWATAN
Saya / yang bertanggungjawab terhadap pasien meminta kepadaRumkit Bhayangkara untuk mengijinkan
kepada pasien:
Nama : ………………………………….. …………………………………..
Umur/tanggallahir : ………………………………….. …………………………………..
No RekamMedis : ………………………………….. …………………………………..
Rawat di Ruangan : ………………………………….. …………………………………..
Untukijinpulangsementara / cutiperawatankarenakepentingan:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Dalamwaktu………………..hari/(tanggal:…………….s/d……………………)/
…………..jam (pukul :……………..s/d……………………) coret yang tidakperlu

Selamaberada di luar Rumah sakit BhayangkaraHasta Brata Batu yang bertanggungjawabterhadappasien

Adalah:
Nama :…………………………………………………………………
No. KTP / SIM :…………………………………………………………………
Hubungandenganpasien :…………………………………………………………………

Selamaberada di luar Rumah sakit BhayangkaraHasta Brata Batuberalamat di:

…………………………………………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………………………………………..

No. telepon yang bisadihubungi:………………………………………………………………………………..

Manokwari…………/………..………../………….
Pemohon

…………………………………………………………

Formuliriniuntukdisimpandalamrekammedispasien