Form. Instalasi Gawat Darurat 1
Form. Instalasi Gawat Darurat 1
ASSESMEN AWAL
INSTALASI GAWAT DARURAT
TRIAGE
Tanggal : Jam :
Merah Kuning Hijau Hitam Trauma Non Trauma
KEPERAWATAN
1. Riwayat Bio – Psikosial, Kultural dan Ekonomi
Hubungan Pasien dengan keluarga : Baik Tidak Baik
Psikologis : Tenang Cemas Sedih Tegang Marah Lain – lain :…….……………
Pekerjaan : PNS / TNI / POLRI Swasta Pensiunan Lain – lain : ……………..
Pendidikan : tidak tamat SD SD SMP SMA Akademi S1 keatas
Sosial Ekonomi : Baik Cukup Kurang
Agama : Islam Kristen Katolik Hindu Buddha Konghucu
2 Apakah asupan makan pasien berkurang karena penurunan nafsu makan / kesulitan menerima
makanan ? Ya = 1 Tidak = 0
3 Pasien Dengan Diagnosa Khusus Ya / Tidak
MEDIS
Keluhan Utama :
Thorax :
Abdomen :
Ekstremitas :