YAYASAN PEMBANGUNAN SOREK

RUMAH SAKIT
MEDICARE SOREK
JL. DATUK LAKSAMANA – SOREK I TELP (0761) KEC. PKL. KURAS – KAB. PELALAWAN

FORMULIR PERSIAPAN PERALATAN ANESTESI

Ruangan : __________________________________________________
Tanggal : __________________________________________________
Jenis operasi : __________________________________________________
Teknik anestesi : __________________________________________________

No Persiapan Kelengkapan
Mesin anestesi terhubung dengan sumber listrik
1. listrik Layar pemantauan terhubung dengan sumber listrik
Defibrilator terhubung dengan sumber listrik
Selang oksigen terhubung antara sumber gas dengan mesin anestesi
2. Gas medis Flow meter O2 di mesin anestesi berfungsi
N2O terhubung antara sumber gas dan mesin anestesi
Flow meter N2O di mesin anestesi berfungsi
Power ON
3. Mesin anestesi Tidak ada kebocoran sirkuit mesin anestesi
Zat volatil terisi
Absorber CO2 dalam kondisi baik
Sungkup muka dalam ukuran yang benar
Oropharingeal airway dalam ukuran yang benar
Laringoskop berisi baterai dan siap pakai
4. Manajemen jalan nafas Bilah laringoskop dalam ukuran yang benar dan lampu hidup
ETT dan LMA dalam ukuran yang benar dan tidak bocor
Stilet / Introducer
Magil forceps
NIBP terhubung dengan layar, ukuran manset sesuai
5. Pemantauan SpO2 terhubung dengan layar dan berfungsi dengan baik
Kabel EKG terhubung dengan layar
Stetoskop tersedia, berfungsi baik
6. Lain – lain Selang suction terhubung dan berfungsi baik
Plester untuk fiksasi
Jelly
Epinefrin / efedrin
Atrofin sulfat
Sedatif (midazolam/propofol/ketamin)
7. Obat - obatan Opioid
Pelumpuh otot / relaxant
Antibiotik
Cairan IVFD (koloid/kristaloid)

Pemeriksa :

Penata Anestesi Dokter Anestesi

_______________________________ _________________________________